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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
患者非住院协议书篇一
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
患者非住院协议书篇二
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
患者非住院协议书篇三
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
患者非住院协议书篇四
xx医院：
骨科xxx主任和医院全体医护人员，请接受我们全家的衷心感谢！
我是xxx。于xxx不慎跌倒，入住贵院xxx骨科。从入院之日起，就得到你们的精心医治。在贵院骨科及时为我安排了手术，术中医生们耐心细致，医术精湛，手术非常成功！术后一句问候，一个安慰，张张笑脸都是那样的平易近人、和蔼可亲。经过贵院医生和护士的精心护理，我的病情得到了很好的恢复，我及全家要感谢所有医护人员为我不辞辛劳，秉承贵院“以病人为中心”的人性化服务理念，以高度负责的敬业精神，一次又一次的进行检查治疗，及时为我手术，减轻了我的痛苦，这种敬业精神让我及全家大为感动！住院期间，贵院的护士们总是微笑服务，让病人感到舒心和安心，他们耐心的话语让我如春风如沐，不愧是病人们的白衣天使，她们对待工作认真负责，许许多多的日夜真正做到了随叫随到。
在此我对医院表示衷心的感谢，向病区的全体医护士工作者表示衷心的感谢！以xxx主任为首的医疗队伍一直为我们病人及家属排忧解难，给了我们全家胜似亲人般的关爱，还有许多我们叫不出名字的白衣天使们，在对我的护理过程中一丝不苟，尽职尽责尽心尽力，许多深深的'感激之情与敬忘不能一一尽述。
最后，请允许我们全家再次向贵医院全体医护人员，表示真诚地感谢！并致以深深的敬礼！
恭祝：
医院各位领导及全体医护人员事业顺利，身体健康，合家欢乐！
此致
敬礼
xxx及全家
xxxx年x月x日
患者非住院协议书篇五
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
患者非住院协议书篇六
患者姓名：科室：床号：住院号：
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
患者签署意见：（是否同意以上内容？）
患者签名：时间：年月日时分
医生签名：
时间：年月日时分
患者返院时间：年月日时分
患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
患者非住院协议书篇七
尊敬的xx领导和各医务人员：
您们好！我叫xx，是xx人。20xx年3月x日在贵院承办的xx免费普查时，发现自己患有重度宫颈、6cm×4cm子宫肌瘤，xx建议马上进行手术，否则极有可能发生恶变。得知这个消息时，我的心情变得异常低落，xx以为我是担心手术会失败，便耐心的开导我，并告诉我手术是微创无痛的，成功治愈率极高。
听完xx的解说，我仍是满面愁云。自己是一个普通护工，丈夫因工地事故造成智力残疾，基本无生活自理能力，而且家里还有三个孩子（两个读高中，一个读大学），每个月仅靠自己几百元的收入维持整个家庭的运转。因此，这样一个大型手术的费用对我来说无疑就像是一个天文数字，根本无力承担。当xx了解到这个情况后，告诉我可以申请减免手术费用，在xx的帮助下，xx同意给我免费进行手术。
进入贵院后，xx先帮我进行一系列的身体检查，待检测完毕后，立刻为我定下了一个最完美的微创治疗方案。进入手术室前还很担心，手术室的麻醉师很了解病人的心理，不断给予我鼓励和安慰。就这样我很顺利地完成了整个手术过程，康复的过程中，在xx主任及其他医务人员的悉心呵护下，我很快就健康出院了。 贵院妇科xx的精湛的技术，高尚的医德与务实的工作态度令人敬佩和感激。在此请允许我衷心说一声：“谢谢！万分多谢！”
最后再次向xxxx的每一位医务人员致敬！您们辛苦啦！
xxx
20xx年xx月xx日
患者非住院协议书篇八
性别________
年龄______岁，
因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
_____年_____月_____日
__________医院
