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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤赔偿申请表在哪取篇一
乙方：______________
乙方于_____________年被甲方聘为该厂工人。__________年____月_______日上午，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年______月______日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_____________元整(________________元);
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
______________年_______月______日_______________年_____月_________日
工伤赔偿申请表在哪取篇二
申请人：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________市___________区_________街道_________号
法定代表人：_________________
职务，董事长
电话：_________________
邮编：_________________
申请事项和理由
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于___________年________月________日已审理完结，下达了[_________________]_______法民初字第_________号民事判决书，并于___________年________月________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____________市______________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计__________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于___________年________月________日以前归还的___________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______________人民法院
申请人：__________________
__________年________月________日
工伤赔偿申请表在哪取篇三
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方于年月日起到甲方处工作。年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。
经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：
第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。
第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。
第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。
第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。
第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。
第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。
第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。
第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
