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护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇一
目的探讨品管圈活动在产科护理风险管理中的效果。方法通过对2013年9月～2015年9月在我院产科应用品管圈活动，观察比较品管圈活动实施前后产妇满意度、知识掌握情况、护理缺陷发生率、护理病历合格率差异。结果实施品管圈后产妇满意度、相关知识掌握情况和护理病历合格率同实施前比较均明显提高，护理缺陷率显著低于实施前，差异具有统计学意义（p<）。结论针对产科护理风险管理采用品管圈活动可提高护理质量、产妇满意度及护理病历合格率，降低护理缺陷发生率，降低护理风险，临床值得推广应用。
品管圈活动；产科；护理风险管理
产科为繁衍下一代的重要科室，同时也是涉及人文和伦理的重要科室，产科护理工作具有重要临床意义。产科具有高风险，急诊多，产妇病情复杂且变化快等特点，产妇及家属期望值高，易导致护理纠纷，甚至有医疗事故[1][2][3]。加强风险管理，可降低护理风险发生率，保证护理安全及母婴安全。品管圈活动为全新护理模式，全员参与品管圈活动，推进管理工作顺利进行，在轻松的管理模式，护理人员获得满足感和成就感[4][5]。通过对我院实施品管圈前后产科护理风险管理效果进行分析，讨论品管圈活动在产科护理风险管理中的意义，现报告如下。
临床资料
2013年9月～2015年9月我院产科实施品管圈活动，护理人员28名，全部为女性，年龄为20岁～38岁，平均年龄为（±）岁，按照职称划分，护士12名，护师6名，主管护师9名，副主任护师1名，按照学历划分，中专2名，大专13名，本科及以上13名，按照工作年限划分，5年内护理人员7名，5年～10年护理人员10名，10年以上护理人员11名。实施前后均选取400例产妇临床资料进行分析。
方法
产科护理人员进行培训，培训内容包括：品管圈活动原则、方法、特点，鼓励护理人员自愿报名，组成品管圈小组。对产妇品管圈展开护理工作[6]：严格执行巡查制度，对可能出现的问题给予积极的指导，耐心解答产妇提出的疑问。护理人员将产妇情况及时同医生沟通，防止出现护患纠纷。同产妇及家属沟通，保护产妇隐私，尊重产妇。新生儿易出现手圈和胸牌丢失情况，针对上述情况采取应对措施：与采购科沟通，提高手圈和胸牌质量，加强培训，保证新生儿佩戴手圈、胸牌规范化。向产妇及家属讲解手圈和胸牌的重要性，防止脱落。加强对产妇及家属的健康教育：通过查阅相关文献，制定产妇健康路径表，尤其是初产妇，缺乏哺乳期和妊娠期相关知识，对产妇实施健康教育，结合产妇实际情况给予一对一指导，提高产妇知识知晓率。对护理人员进行培训，了解最新的产科知识，提高护理人员知识知晓率，可对产妇进行良好沟通。
观察指标
观察比较品管圈活动实施前后产妇满意度、知识掌握情况、护理缺陷发生率、护理病历合格率差异。产妇出院时应用护理满意度量表评价患者满意度；相关知识掌握率80%以上表示掌握；护理缺陷考察手圈丢失和胸牌丢失；护理病历合格率判断：护理记录单满分7分，体温单满分2分，医嘱单满分1分，得分7分以上表示合格[7]。
统计学处理
数据资料利用软件进行统计分析，计数与计量资料分别利用x2检验与t检验表示，p<说明差异具有统计学意义。
实施前后产妇满意度和知识掌握情况差异实施后产妇满意度为、知识掌握率为，较实施前均明显提高，差异具有显著性（p<）说明其具有统计学意义。
实施前后护理缺陷发生率对比实施后胸牌丢失率和手圈丢失率分别为和，均明显低于实施前，具有显著差异（p<）说明其具有统计学意义。
实施前后护理病历合格率对比实施后护理病历合格率为，同实施前比较明显提高，差异具有统计学意义（p<）.
产科为医院重要科室，因其特殊性，增加了护理难度。怎么提高护理质量，为产妇提供更加优质的护理为临床研究的重点。品管圈小组是指具共同目标的护理人员自愿组成的小组，可及时发现护理工作中存在的问题，通过学习沟通，为患者提供更加优质的服务[8]。品管圈小组同队对护理缺陷原因进行分析，寻找解决方法，提高护理质量。品管圈活动充分发挥自主性特点，护理人员自觉参与培训学习，提高健康教育效果。品管圈活动是以产妇为中心的护理理念，完善工作流程，保证工作标准化，提高护理质量和产妇满意度。针对病历书写过程中存在的问题，改进病历书写时缺项、错项等问题，制定产科护理病历书写标准。本研究显示，实施品管圈后产妇满意度、相关知识掌握情况和护理病历合格率同实施前比较均明显提高，护理缺陷率显著低于实施前，差异具有统计学意义（p<）。综上所述产科护理风险管理中采用品管圈活动可提高产妇满意度及知识知晓率，降低差错发生率，临床值得推广应用。
1李艳琴,何然,张伟,等.品管圈活动在降低昏迷患儿院内压疮发生率中的应用[j].中国医学创新,2015,12(25):79～81
2万梅,孙冬慧.品管圈活动在提高电动止血带使用安全性中的应用[j].齐鲁护理杂志,2015,21(16):112～113
3李功基,苏雪琴,刘燕华,等.护理风险管理在产科护理管理中的应用及效果分析[j].黑龙江医药,2014,27(5):1231～1233
4熊丽,何娅娟,蒋明珉.品质管理圈活动在降低新生儿沐浴风险中的应用[j].西部医学,2015,27(7):1094～1097
5潘继红,叶宁,周立平,等.追踪管理法和品管圈活动在产科护理质量持续改进中的作用[j].护理学杂志,2013,28(19):50～53
6刘静.品管圈联合护理风险管理在妇产科护理中的应用效果[j].当代医学,2015,21(25):109～110
7江淀淀,王自秀,刘剑梅,等.品管圈活动在提高住院患者对护理工作满意度中的应用[j].蛇志,2013,25(2):124～126
8潘燕.品管圈活动在降低icu中心静脉置管患者非计划性拔管中的应用[j].护理实践与研究,2013,10(15):11～14
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇二
20xx年，我们一病区在医院领导和护理部的关心与支持下，全科护士遵循医院所倡导“三好一满意”为主题的服务宗旨。围绕年初制定的护理管理目标和工作计划，开展各项护理工作，严格各项计划的落实，全年各项工作指标基本达到了目标要求，现将20xx年度护理工作总结如下：
1、 每周早交班进行提问，内容为基础理论知识，院内感染知识和专科理论知识，以促进大家共同学习和进步。
2、 每周组织全科护士开会学习医院的护理核心制度，同时加强护理相关法律法规的学习。
3、 积极参加医院和护理部组织的活动，继续开展品管圈活动，深入开展巾帼示范岗活动，在排班上给予方便，为科里赢得了荣誉。
4、 各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%。
1、 每月组织护理安全讨论会，对存在的或潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。
2、 加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析；每月对发生的护理缺陷组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，制定整改措施，对反复出现同样问题的护士责其深刻认识，确实在护理工作中应用持续质量改进。
3、 为提高护士应急反应能力，熟悉处理紧急情况，科里每月组织学习护理紧急风险预案，并进行演练，加强护理质量控制，提高临床护理质量，参加护理部组织的护理应急演练，并取得了好成绩。
护理管理的创新，巩固了护理示范病房建设；拓展的护理服务项目，使护理示范病房建设得到了升华。我科始终如一的按照《住院患者基础护理服务项目》为病人提供优质的护理服务，病人的满意度≥96%。神经外科每一名护士对待自己的本职工作从来没有借口和理由，也从来不说“不”，展示了每一名护理人员处处为病人着想的服务理念。
20xx年我科已全部实行护理电子病历，在书写过程中要认真斟酌，能客观、真是、准确、及时、完整的反应病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查的力度，每班检查上一班记录有无纰漏。发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。
急救物品进行交接班管理，每班专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应激状态。
组织护士学习《三级综合医院评审标准》中护理部分，并逐步实施。同时按照医院部署做好各项迎检工作。
1、 年轻护士多，专科知识及专科技能有待提高，特别是急救技术，也是明年工作的重点。
2、 部分护士缺乏沟通能力。
3、 书写论文少。
4、 个别老师带教能力不够。
5、神经外科基础护理及5s管理不到位。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇三
强化环节质量控制持续提升服务品质
11月1——11月30日
为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组
（一）继续推进“三基三严”训练。
于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。
（二）病历评比展评。
时间：11月5日——11月30日
病历检查评比方法：
1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。
2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。
3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。
4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照xxx《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。
（三）各级医师规范查体大比武。
时间：11月12日——11月18日
参加人员：所有医生
1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。
2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。
3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。
（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。
1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。
2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。
（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。
为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在会议上进行警示教育。
（六）根据不同科室的专科特色对全院护理人员进行理论与操作考核。
于11月第三周进行规范护理行为理论与操作考试，理论考试内容根据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。
（七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6-10月份处方进行点评，每人抽取处方20张进行评选。
（八）抗菌药物专项整治交流座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科室做经验交流。围手术期预防使用抗菌药物模范医师评比，针对6-10月份各手术医师每人10份病历进行抽取点评。
（九）药品不良反应上报经验交流会，并对个别药品不良反应事件进行跟踪、随访。对报表质量高的个人给予奖励。
本次医疗质量持续改进月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各奖项名额等整个活动结束后报院长办公会决定。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇四
20xx年转瞬即逝，一年来，在院领导和护理部关心下，在医院各兄弟科室的支持帮助下，在全科护士姐妹的共同努力下，本着“一切以病人中心，一切为了病人”的服务宗旨，较好的完成了各项护理工作，现做如下总结：
全科护理人员能认真学习医疗法律法规和核心制度，自觉遵守医院各项规章制度，积极配合医院开展白杯赛、医院管理年和医疗质量万里行活动。牢固树立“以病人为中心”的服务理念，工作中互相支持，互相理解，团结务实，克服人手少、护理任务繁重，保证护理工作的顺利开展。全年共收治住院病人403人次，出院416人次，一级护理138人次。
（1）、质控小组每周对护理质量进行检查、评价、反馈，提出切实可行的改进措施，并检查整改落实情况，体现质量持续改进。
（2）、明确各班岗位职责，督促护理人员严格执行各项护理操作规程，发现工作中的不安全因素及时提醒并组织护理人员讨论，从中吸收教训，使安全警钟长鸣，全年护理工作未发生一起差错事故。
（3）、加强重点时段、人群、环节的管理，发现问题，及时解决。4月上旬中班护士巡视病房时及时发现一患者自缢，避免了医疗纠纷的发生。
（4）、定期组织护士学习各种核心制度和应急预案，每月进行护理安全教育一次，提高护士对突发事件的反应和处置能力。
带领护士认真做好危重病人基础护理，保持护理单元的整洁，努力为病人营造一个清洁、整齐、安静、舒适的休养环境，危重症护理合格率≥95%，护理并发症发生率为0。护理人员能规范及时书写各种护理文件，熟练掌握专科护理急救技术及抢救药械的使用，抢救成功率保持在90%以上，急救药械有专人负责管理，做到“四固定”、“三及时”，急救药械完好率达100%。
强化三基三严培训，每周组织护理人员业务学习一次，每月组织一次临床技术操作培训并进行考核，使全员培训覆盖率达100%，三基考试合格率在90%以上，技术操作培训合格率100%。每月组织护理查房一次，对新分配的护士指定老师认真带教，严格考核。鼓励护士利用业余时间参加护理专、本科的学习，努力提高每一位护理人员的业务水平和自身修养，以便为病人提供更优质的服务。今年本科室书写护理论文1篇，护士节杨继芳、陈小红取得了三基理论竞赛优胜奖，本人被评为优秀护士长。
今年本科室2人次到总院进修学习，很有幸院领导和护理部给我提供了到总院两个月的学习机会，通过此次培训学习，我对总院先进的管理理念、管理模式、规章制度有了系统的了解，让我从中受益匪浅。不仅拓宽了我的视野、丰富了自身理论知识识，而且更新了护理管理理念。看到总院工作做得如此出色，既让我感受到了压力，也催人奋进。
坚持以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，落实护理人员日常行为规范。注重护患沟通，每月召开工休座谈会一次，征求病人及家属意见，对病人及家属提出的要求给予最大程度的满足，受到病人及家属的好评，健康教育到位率100%，病人的满意度、出院病人回访率在95%以上。
督促护士严格执行消毒隔离制度，认真做好手卫生及医疗垃圾的分类处置，一次性用品使用后均能按要求及时毁形，集中处理，定期测试各种消毒液的浓度，严格把关，全年未发生一起院内感染。
20xx年护理工作计划
1、加强自身管理能力建设，提高自身修养，
2、护理安全管理，警钟长鸣
3、强化三基三严培训，重视继续教育
4、转变服务理念，提高服务质量
5、加强护理质量检查，体现质量持续改进
6、强化法律意识，规范护理文件书写
7、护理新技术引用及论文书写争取书写护理论文1—2篇。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇五
这一年，脑内科护理组认真执行及落实本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20xx年护理工作总结如下：
一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务水平。
不断开展新技术对各级护理人员进行三基培训，学习各种护理风险应急预案及护理核心制度；更新护理知识及定期考核；学习及接收护理新知识及新技术，提高护理人员业务水平。
二、改善服务流程，提高服务质量。
规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生。
每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，杜绝护理差错事故发生。
四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确，客观及连续。
护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自己所观察到病人情况进行书写，能够客观，真实，准确，及时，完善的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长期和不定期检查及出院病历终未质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施。内科护理工作总结五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态
病房每日定时通风，保持病室安静，整洁，空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，按分级护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。
六、重视应急物品准备情况。
急救物品完好率达到100%，急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、做好院感监控指标
按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
八、业务指标完成情况
全年入院病人1824人次，出院病人1802人次，静脉输液18648人次。
九、工作中还存在很多不足
1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。
2、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。
3、学习风气不够浓厚，护理文书有漏项，漏记，内容缺乏连续性等缺陷；健康教育不够深入，缺乏动态连续性。
十、明年展望
我们在保持原有的成绩的基础上，将继续努力：
1、继续加强业务技能学习与培训，提高护理技能水平；
2、进一步完善护理服务流程与质控方案并认真贯切执行；
3、加强基础护理的落实，加强病区安全管理，创优质护理服务；
4、健全护理“质量，安全，服务”等各项管理制度，各项工作做到制度化，科学化，规范化。
5、强化内涵建设，不断提高护理队伍整体素质，建设医德好，服务好，质量好的护理团队。
6、坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近病人，贴近群众，贴近社会，满足人民群众日益增长的健康需求，创优质护理服务效益，让群众满意。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇六
伴随着年末的到来，我们又兢兢业业地走过了一年。在这一年里我科全体护理人员在院领导重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，针对年初制定的目标规划，全体护理人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，圆满地完成了各项护理工作，同时也取得了较好的成绩。现将20xx年工作作如下总结：
1、积极整改完善各项工作，着重加强了患者十大安全目标考核。将患者十大安全目标管理在科室进行分工，让全科护士主动参与护理安全管理。加强了科室护理质控小组的管理，修订了护理质控检查标准及检查方法。提高质量控制的效果。重新制定了护理不良事件呈报表及压疮/跌倒呈报表及流程，建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，使护理人员工作有单可循，使护理行为更加科学、规范。为了掌握各项制度，提高护士的应急能力，科室组织学习了病区管理制度、危急值报告制度、医疗废物的处理、低血容量性休克的急救流程，进行心肺复苏、简易呼吸囊使用理论及操作，微量泵使用的培训与考核，心电监护理论操作考核等等。护士参与率和合格率均达100%，从而使护士能够规范落实各项护理操作，有较强的应急能力，遇事临危不乱，沉着、冷静，大大的提高了护理的安全，减少了差错事故的发生。今年我科发生一般护理差错7起，比去年同期明显减少。
2、今年科内新调入院护士3名，其中2名为应届毕业生，临床上缺乏经验，对她们进行各项护理规章制度、职责、护理病历书写，专科护理等多项护理技能的指导以及法律意识的教育，提高她们的抗风险意识及应急能力，指定有临床经验、责任心强的老护士做新调入护士的带教老师，培养与患者之间的沟通技巧、临床操作技能等。
1、护士长每周进行护理质量检查，每月进行护理质量分析，每季度护理部进行行政查房，每月填写护理风险管理登记表及压疮月报表，让科室每位护士参与质量管理，每月定期检查各自分管的任务，从而提高护士主观能动性和主动参与管理的意识，护士长发现问题能及时上报、分析、纠正处理，并且把存在的问题及时反馈给每位护士，提出有效的整改措施，并且进行整改后的评价，从而进一步提高护理质量水平，经过不懈的努力，我科在护理质量检查中取得较好的成绩，1—10月平均得分为分，获得流动红旗“最佳护士站”的称号。
2、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。使护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。
3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手术例数447人。
1、我科共有床位48张，这一年中护士最少只有5人，目前护士有10人，工作量较大，但我科全体护士始终重视基础专科护理，自觉进行晨晚间护理，协助病人进行日常生活的护理，保证病人“三短六洁”。督促工友做好环境卫生清洁工作，为病人提供一个整洁，舒适的环境，良好的住院环境得到病人一致的好评。
2、我科全体护士自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，不迟到、不早退，十分注重护士仪表，态度，每位护士统一着装，配戴统一的头花，衣服干净整洁，在每次的仪表检查中获得较好的评价，良好的形象、优质的护理服务态度和熟练的护理技术使我科在医院病人满意度调查中得到较好的成绩，病人满意度调查分数平均为91分以上。
1、严格执行了各项消毒隔离制度，每2月组织1次医院感染知识学习和考核，提高护士的消毒隔离意识。特别是加强了围手术期抗生素使用知识的学习。
2、每月进行科室消毒隔离质量管理的自查及整改，每季度组织全体医务人员进行院感反馈会议及整改，1—10月消毒隔离质量检查平均得分为分。配合院感科做好本科院感的管理：医院感染病例的上报、抗生素使用的管理，科室环境学监测，紫外线灯管测试，手卫生规范，医疗垃圾处理，环境卫生管理等等。
1、为了规范护理病历书写，不断提高护理病历质量，每月由专管人员不定期进行质量检查，对护理病历书写进行质量把关。护士长严格把握护理病历质量各个环节，根据护理记录评分标准，每月定期检查5份出院病历，每发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，使护士逐步掌握护理病历书写要求，以不断的提高护理病历的质量。护理病历合格率为、
2、重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质，护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。今年我科有5位护士参加了继续教育学习。
1、根据年初制定的护理操作考核培训计划、抢救仪器使用培训计划，专科护理知识、护理制度培训计划以及护士应急能力培训计划，对我科护士有组织、有计划、有目的进行了培训和考核，护士参与率达100%，培训合格率达100%，取得较好的成效。
2、定期召开科室会议、科室质控小组会议，工休座谈会、护理疾病查房、业务学习、院内感染会议、每2月组织护理理论知识考核、护理操作考核、每周进行晨间提问。定期上报护理风险管理登记表，按时对护士工作质量进行评价并且上报，每年进行2次护理持续质量改进，不断提高护理质量。
3、继续发挥信息登记本的作用，鼓励护士积极参与，及时将工作中出现的问题及各种信息通过信息本反馈给每位护士，从而为护理部、护士长和护士之间架起一座沟通的桥梁。
4、为了满足病人及家属的需求，为病人提供良好的住院环境，减少家属的负担，食堂进行了送餐服务，良好的服务质量，得到了病人的好评，使病人的满意度不断提升。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇七
一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质
1、强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并做记录。
2、重点加强对护士的考核，强化学习知识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，进行排名次，成绩纳入个人档案，作为个人考评的客观依据，相互竞争，直达目标。
3、做好聘用护士的流转工作，使年轻护理人员理论与实践结合，掌握多学科知识和能力。
4、随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈
1、护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交代、重点交班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和隐患，保障病人就医安全。
2、病人的环节监控：新入院、新转院、急危重病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
3、时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。
4、护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。
5、护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。
三、转变护理观念，提高服务质量
1、护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。培养护理人员树立“以病人为中心“的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，却保护理工作安全、有效。
2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。在安全的基础上提高我们的护理质量。
3、深化亲情服务，提高服务质量、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好职业形象。
四、树立法律意识，规范护理文件书写
随着人们的法律意识提高，处理条例的颁布，
如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。护理部严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录规范完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，并向上级医院的同行请教，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举提证。
护理病历书写基本规范 护理病历书写持续质量改进篇八
20xx年在院领导、护理部及科主任的领导下，贯彻落实关于“推广优良护理服务”的部署和要求，结合xx省卫生系统创争活动和“三好一满意”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，牢牢围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优良服务，进步护理水平”的工作宗旨，在我院迎接二级甲等医院的工作目标下，我科继续巩固优良护理工作，深化护理服务内涵，执行床边工作制，落实三级质控，三级查房，保持护理质量延续改进。现将20xx年护理工作总结如下。
一、加强落实核心制度及护理质量管理，确保护理安全
1.护士长负责对每一个护理职员工作控制，把好医嘱关、查对关、重病人护理关、特殊检查诊治关。
2.严格执行医院的各项规章制度，强化科室护理队伍管理，紧抓护理核心制度，常常检查各项护理工作的落实和执行情况。落实核心制度与狠抓临床护理质量的管理。
3.完善和执行临床护理核心工作制度，全科护士遵守医院各规章制度，服从护士长的安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项医治护理工作正确及时地进行。
4.培养专科高级责任护士(护师以上职称)具有综合评估，判定和处理护理题目。
5.能把握危重、大手术、疑问病人的抢救程序，擅于与病人或家属进行有效的沟通，能够正确解答前列腺电切术后的留意事项及延续膀胱冲洗的正确操纵。
6.能够落实及执行情况和各项护理文件书写质量其实不断进步。
二、实行了“包干负责制”，进步服务质量
落实了责任包干，实行小组负责、包干到人的临床护理工作模式。我科护士分层管理，根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行公道分工，护理患者实行小组负责制，构建专业组长-责任护士工作模式。落实分级护理制度，做到病人分级，护士分层。既强调高年资护士对危重病人的管理，又强调人人参与生活护理。实行整体包干全人护理，保证责任护士管床到位。专业组长不但分管病人还负责对本小组护士工作给予监督管理，并指导本组护理职员完成医疗护理任务及危重病人的护理;责任护士负责对所分管病人病情的观察，落实医治性护理和健康教育，心理护理，生活护理，做到全程全方位护理。
三、重视服务细节，进步病人满意度
坚持以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优良的宗旨，加强护理职员医德医风建设，落实护理职员行为规范，在平常工作中要求护理职员微笑服务，文明用语。每个月对住院病人发放满意度调查表，满意度调查结果均在95%，也屡次取得患者的表扬信，锦旗。并对满意度调查中存在的题目提出了整改措施。每个月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人的及家属意见，对病人及家属提出的要求给予的满足。深进展开以病人为中心的健康教育，通过制定并发放健康教育卡，以通过护士的言传身教，黑板报宣传，让病人熟习把握疾病预防，康复及相干的医疗，护理及自我保健常识等知识。以细小优良的服务得到了病人及家属的称赞。
四、规范护理文书书写，减轻护士书写压力
护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观根据，书写过程当中要认真考虑，能客观、真实、正确、及时、完全的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每一个护士能端正书写态度，同时加强监督力度，每班检查上一班记录有没有纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现题目及时纠正，每个月进行护理文书质量分析，对存在题目提出整改措施，并继续监控。我科自20xx年开始至今根据专科特点采取表格化护理文书，使用泌尿科及烧伤护理记录，大大减少了护士用于记录的时间。护士有更多的时间提供直接护理服务。
五、加强护士素质教育，进步护理服务质量
1.充分发挥护理质量控制小组的作用，科内质控小组将每月个人需要完成的核心制度应急预案及基础操纵考核列成表格，使护士们随时可以把握自己各项考核的进度和完成情况。发现护理隐患、发生护理过失，及时护理质量延续改进座谈会及科内生活会，总结工作中的缺点和不足，及时给与纠正。认真分析过失的缘由，讨论纠偏措施，避免类似事件再次发生。
2.针对病房年轻护士多，处理纠纷等突发事件的经验不足，更加重视护士沟通能力的培养。利用疑问病历讨论时间、生活会等鼓励护士参加讨论，以培养其沟通能力。并根据具体案例，具体分析，组织讨论，教会年轻护士学会处理题目。
六、加强三基三严培训，进步护理职员素质
1.制定与落实各级护理职员业务培训和三基考核计划。按岗位及护士个性化需求进行各类护理技能培训，落实分层次培训和个性化培训，如岗前培训、优良护理服务、护理技术操纵、护理急救技能、安全护理、护理文书的书写及危重病人的观察技能、护理质控、护理查房等，使我们的技术愈来愈纯熟，不断进步护士技能能力。也保证了我们为患者提供优良的护理服务。
2.为了能更好的为人民服务，组织护士学习核心制度和各项应急预案，每月有计划的学习、示教2项护理操纵、2个核心制度、应急预案、护理操纵、核心制度、应急预案的学习在科内基本已成为常态工作。护士通过学习，自觉地应用到平常工作中，养成了良好的工作习惯，确保了病房的护理安全。
3.每个月定期组织业务学习，全年共进行业务学习70余次。其实不断完善科内护理常规。修改完善《泌尿外科护理常规》。拓宽了护士的知识面，进步了护士理论水平。在对患者的健康宣教中，体现了护士们较高的知识水平，收到患者、家属及医生的一致好评。
4.每个月坚持展开护理病例讨论，针对护理疑问病例，危重症病例，全科护士展开讨论，各抒己见，进步了护士对疑问危重病人的护理水平，同时又将可能发生的题目想在前头，进步了对护理题目的预感性和应对能力。
5.每个月科室质控小组有计划是对科内护士进行护理技能考核，年末各级护理职员参加科内组织的专科理论及护理部组织的理论考试、参加率100%，考核合格率为100%。
通过一年的三基三严培训，使护士的业务水平不断进步，为患者进步更加优良的服务。
七、急救物品完好率达100%
急救物品进行“四定”管理，即定位放置、定额数目、定人负责、定期检查。每周专管职员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。不准任意挪用或外借，谁开谁用后谁要及时清算、消毒，消耗部份应及时补充，补充完后由谁使用封条封好。所有急救物品设施处于应急状态及有效期内，杜尽过期物品及药品存在。
八、加强院感工作
1.按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，使我科医疗废物分类、搜集、包装、交接等做到规范管理。
2.组织学习洗手的目的及流程并进行了考核，样执行手卫生，杜尽院内交叉感染。
3.组织学习多重耐药菌感染患者的隔离措施及流程，建立多重耐药菌感染隔离指引。
九、提倡护理职员主动报告不良事件
十、存在问题、工作假想及今后努力方向
(一)存在问题
1、晨间护理及基础护理质量差。
2、病房管理有待进步，病人自带物品及陪伴职员较多。
3、新护士专科知识薄弱，疾病护理及健康教育宣教不够深进，缺少动态连续性。
4、学习风气不够浓厚，无学术论文。
5、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺少连续性等缺陷。
6、低年资护士工作能力及心理素质有待进一步进步。
(二)工作假想
1、制定20xx年工作计划，制定具体的培训计划，使科内护士培训规范化。
2、根据80后护士的特点，重视低年资护士工作能力、心理承受能力的培训，使她们尽快的投进到工作中。
3、进步本身业务水平，加强管理知识的学习，进步本身管理水平。
4、加强装备的投进，重视创优工作内涵。
(三)今后努力方向
在新大楼投进使用的全新明亮的优美环境一年里，泌尿外科在落实医院各项目标中，较好地完成了各项护理工作。不断进步护理素质及工作水平，适应医院改革发展的需要，为打造怀医护理品牌，区域性综合医院品牌而努力奋斗。我们相信我们能做地更好。
