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纠纷协议书格式篇一
人民调解协议书一般分为四个部分：标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的，比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分，就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。
正文要求简练，对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整，达成的协议内容更是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。
原告：******。
委托代理人：某某、某某某，某某律师事务所律师。
被告：*******。
委托代理人：某某，某某律师事务所律师。
纠纷协议书格式篇二
甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：
乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：
丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：
丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就--年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于--年--日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;。
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写：____万元____);____方支付____方垫付甲方的各种费用____元(大写：____万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：日期：____年____月____日
乙方(签字)：日期：____年____月____日
纠纷协议书格式篇三
申请人：姓名(或用人单位名称)、*别、地址、职务(岗位)。
法定代表人：职务。
委托代理人。
被申请人：姓名、*别、地址、职务(岗位)。
法定代表人：职务。
委托代理人：
(事由)。
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)。
1、×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
双方当事人(签名)。
调解委员会主任(签名)。
劳动争议委员会(公章)。
纠纷协议书格式篇四
立协议人：
xxxx建筑工程公司(下称*方)。
xxxx百货公司(下称乙方)。
xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区*法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_____年__月__日送达。调解协议规定乙方欠*方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经*、乙方反复协商，达成协议如下：
(一)*方同意变更xx区*法院(20xx)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠*方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清的决定。
(二)乙方于_____年__月__日前，付款____;于_____年__月__日付款____元。
(三)*、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。*、乙方各执一份，交*法院一份。
*方：xx建筑工程，a公司(公章)乙方：xx百货公司(公章)。
法定代表人：xxx(章)法定代表人：xxx(章)。
_____年__月__日。
*方：_________医院：乙方(或患方直系亲属)：_________。
患者基本情况：
姓名：_____*别：_____年龄：_____住址：_________________________住院号：患者_____于_____年_____月_____日在*方住院，诊断为：
住院_____天，患者治疗结果：(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、*乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由*方一次*补偿乙方生活补助费共计**：__________元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭*(复印件)、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次*处理终结，任何一方不得反悔，在*方依本协议约定支付全部款项后，*、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，*乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经*乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，*乙双方各执一份，公*处公*一份，报卫生局备案一份。
*方：乙方(或直系亲属)：
见*律师(或公*)：
_____年__月__日。
*方(公司)：________。
乙方(员工)：________。
兹就乙方解除与*方劳动关系纠纷事宜，经*、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因*方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与*方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在*方及*方关联公司处(特指乙方在*方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况，*方自愿一次*支付乙方经济补偿金、双倍*、社保补偿金等费用共计**元(大写)。
三、*方需在本协议书签字生效当日一次*向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向*方出具收条。
四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向*方或*方关联公司主张权利，*、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、*、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金________元。
六、因本协议书引起的任何争议，*、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区*法院提起诉讼。
七、本协议自*、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
*方：________乙方：________。
_____年__月__日_____年__月__日。
纠纷协议书格式篇五
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。
当事人(签章)：
调解员 (签名):
年 月 日
甲方：
乙方：
甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择)：
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择)：
1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的'法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
代表(签字)： 代表(签字)：
二00 年 月 日
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心：
我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：
一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。
二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。
现我方：
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：
1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
被申请人(盖章)：
法定代表人(签字)：
二oo 年 月 日
纠纷协议书格式篇六
甲方：
乙方：代__，男，__市__区人，身份证号：
秦__，女，__市__区人，身份证号：
戴__，女，2周岁，系代__与秦__之女。
事发经过：20__年5月7日21时10分，黄_驾驶__市__针织制衣厂所有的牌号为赣___号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路左侧，与代__无证驾驶(后载秦__、戴__)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经__区交警大队认定，黄_负本次事故全部责任(详见《湖公交认字[20__]第0__号道路交通事故认定书》)。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元(共计元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(元)。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
(1)代__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(2)秦__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(3)戴__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(4)乙方的所有医疗费收据(共计张，金额为元)。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人代__或者秦__代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字(工厂盖章)：乙方签字(按手印)：
签订地点：
签订时间：
纠纷协议书格式篇七
甲方：
乙方：代xx，男，xx市xx区人，身份证号：
秦xx，女，xx市xx区人，身份证号：
戴xx，女，2周岁，系代xx与秦xx之女。
事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣xxx号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元（共计元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（元）。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：
签订地点：
签订时间：
纠纷协议书格式篇八
委托代理人：____，男，________事务所律师。律师执业证号____________，电话________________。代理权限为个性授权代理。
委托代理人：___，男，云南大理律师事务所律师。代理权限为个性授权代理。
刘__诉张__买卖合同纠纷一案，由___人民受理，案号：(20__)__初字第39号，原定于20__年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：
一、甲乙双方一致同意解除双方于20__年5月23日签订的房屋买卖合同。
三、乙方收足上述款项后，则向撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后，人民就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。
四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份，经上述各方签名后生效。
甲方:________委托代理人：____________。
乙方:____________委托代理人：____________。
________年____月____日。
纠纷协议书格式篇九
卖方：_司(以下简称甲方)。
买方：(以下简称乙方)。
一、本合同是依照《中华人民共和国合同法》订立的，经双方签字盖章后，即发生法律效力，双方必须严格履行。
产品名称、型号、数量、单价：
二、质量要求、技术标准按：按“冷定型瓦楞机”标准验收，异议期为一个月。专用工具一套。瓦楞纸版生产线速度为60--80米(每分钟)，双芯瓦楞纸版为40—80米(每分钟)。供方负责把五层瓦楞纸版生产线与三层纸版复合机连线生产可以在三层纸版复合机上复合彩色面纸后做双芯瓦楞纸版(五层纸)。具体事项等需方五层瓦楞纸版生产线设备安装完后商议。《技术协议》：
三、供方对产品质量赫服务的.条件和期限：
1、免费安装调试，免费培训人员，自货到需方起——日内保修，终生服务。
3、耗材，易损件不属保修范围。
四、交货时间地点：
1、合同签订需方支付定金后，供方在---天内将设备准备好。
2、需方支付发货款后将供方在内将设备发到需方。
五、运输方式和费用承担：----运输，费用由----承担。
六、包装标准和包装物供应：由----提供包装标准，包装物不回收。
七、结算方式及期限：
1、合同自签订之一起----日内需方向供方支付合同金额----作为定金;。
2、发货前需方向供方支付合同总额的----的发货款;。
3、货款以现金支付(需方电汇或票汇汇款入到供方银行帐户)，货款未付清之前设备所有权属于供方;未经供方同意，需方将货款以现金或其他方式交付给其他人员，甲方不予认可。
4、需方全额付款后提供发票;。
八、验收标准和方法：1、乙方收到货物后，按合同第二条进行检验，按照发货单检验后验收，需方授权人验收签字确认;并出具加盖乙方公章的收货确认书(传真或邮寄)回供方，详细所列货物品名及规格。
3、试生产----后，因需方原因没有组织验收，则视设备已通过验收。
九、违约责任：按合同法处理;。
十、解决合同纠纷方式：
供需双方协商解决，协商不成在---所在地人民法院起诉。
十一、本合同一式两份，双方各执一份，签字盖章后生效，传真有效，具有同等法律效力。十二、未尽事宜双方协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同样的法律效力。十三、其他约定事项：
1、需方提供供方安装调试人员在需方当地的交通和食宿。
2、需方允许供方客户参观设备，对供方设备价格、技术资料对外保密。
甲方：乙方：
(盖章)(盖章)。
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
地址：地址：
纳税号：纳税号：
开户行：开户行：
帐号：帐号：
电话：电话：
传真：传真：
日期：日期：
纠纷协议书格式篇十
甲方：陈--，身份证号：
乙方：李-，身份证号：
经双方协商一致，甲方于乙方就20--年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方代理人：__________乙方：__________。
时间：__________时间：__________。
证明人：__________。
时间：__________。
纠纷协议书格式篇十一
××县人民法院：
国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔*牌”电动机一台返还国营××机床厂。
2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马-力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔*牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。
纠纷协议书格式篇十二
乙方：____________。
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费____元、生活费，等合计人民币____，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：____________(签字)。
乙方：____________(签字)。
见证方：____________。
____年____月____日。
纠纷协议书格式篇十三
被告方：
原告__诉被告__县__汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告__生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字)：乙方(盖章)：__县__汽车运输有限责任公司。
代理人(签字)：代理人(签字)：
签约日期：年月日
纠纷协议书格式篇十四
被告方：
原告xx诉被告xx县xx汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告xx生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字)：乙方(盖章)：xx县xx汽车运输有限责任公司。
代理人(签字)：代理人(签字)：
签约日期：年月日
纠纷协议书格式篇十五
答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：
一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。
二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。
根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。
受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。
此致
_________________委员会。
特别授权代理人：_________________。
________年________月________日。
