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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
评审申请表 评审请求篇一
执业许可证号：
医院地址： 医院性质： 医院原等级： 级 等
申请等级： 级 等 申请时间： 年 月 日
联 系
人： 联系电话： 邮政编码：
新疆维吾尔自治区卫生厅制
a 基 本 情 况 a 床位与建筑 1 a-1 编制总床位数 张，实际开放
张
1 a-2 建筑设施 12a-2-1 医院占地面积（m）1 2a-2-2 医院建筑总面积（m）1 2a-2-2-1 业务用房建筑总面积（m）1 2a-2-2-1-1 门诊建筑面积（m）
1 2a-2-2-1-2 住院建筑面积
（m）1 2a-2-2-2 辅助用房建筑面积（m）1 2a-2-2-3 生活用房建筑面积（m）1
2a-2-3 每床建筑面积
（m）1 2a-2-4 病房每床净使用面积（m）1 a 任务 2 a-1 医疗任务 2a-1-1 服务范围 2a-1-1-1 医院所在地区（市、区）人口数（人）2 a-1-1-2 医院医疗服务覆盖人口数（人）2 a-1-1-3 对口支援县级医院数（所）2a-1-1-4 挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数
（所）2 a-1-2 病人来源 2a-1-2-1 住院病人主要来源 2a-1-2-1-1 期内出院总人数 人 2a-1-2-1-1-1 来自医院所在区（县）出院病人数
人 2 占出院总人数的 % a-1-2-1-1-2 来自医院所在区（县）外出院病人数 人 2 1
占出院总人数的 % a-1-3 就诊病人疾病构成 2a-1-3-1 急诊病人前十位疾病构成（顺位）2a-1-3-1-1（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-2（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-3（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-4（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-5（疾病名称）占急诊总人数的% 2 a-1-3-1-6（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-7（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-8（疾病名称）占急诊总人数的% 2 a-1-3-1-9（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-1-10（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-2 住院病人前十位疾病构成（顺位）2a-1-3-2-1（疾病名称）占出院总人数的% 2 a-1-3-2-2（疾病名称）占出院总人数的% 2 a-1-3-2-3（疾病名称）占出院总人数的 % 2 a-1-3-2-4（疾病名称）占出院总人数的 % 2 a-1-3-2-5（疾病名称）
占出院总人数的% 2 a-1-3-2-6（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 a-1-3-2-7（疾病名称）
占出院总人数的% 2 a-1-3-2-8（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 a-1-3-2-9（疾病名称）
占出院总人数的% 2 a-1-3-2-10（疾病名称）
占出院总人数的% 2 a-1-3-3 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
2a-1-3-3-1（死亡原因）
占死亡总人数的% 2 a-1-3-3-2（死亡原因）占死亡总人数的 % 2 2 a-1-3-3-3（死亡原因）占死亡总人数的 % 2 a-1-3-3-4（死亡原因）占急诊总人数的 % 2 a-1-3-3-5（死亡原因）占急诊总人数的 % 2 a-2 教学任务 2a-2-1 研究生人数 人 2a-2-1-1 博士生人数 人 2a-2-1-2 硕士生人数 人 2a-2-2 进修人数 人 2a-2-2-1 副主任医师、主任医师进修人数 人 2a-2-2-2 主治医师进修人数
人
2 a-2-2-3 住院医师进修人数 人 2a-2-2-4 各级技师进修人数 人 2a-2-2-5 各级护士进修人数 人 2a-2-2-6 其他职称进修人数 人 2a-2-3 临床实习人数
人 2 a-2-3-1 本科生临床实习人数 人 2 a-2-3-2 大专生临床实习人数 人 2
a-2-3-3 中专生临床实习人数
人 2 a 医院领导 3a-1 院级领导班子人数，正、副院长
人，书记、副书记
人 3
a-2 院长 3姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称
参加本专业工作时间 任现职年限
年 从事管理工作年限 年 a-3 书记 3姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 3
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
a-4 副院长 3姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称
参加本专业工作时间
任现职年限
年 从事管理工作年限
年
a-4 副院长 3姓名
性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
a 组织机构及科室设置 4a-1 职能机构 4 机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
a-2 临床科室 4 a-2-1 内科有 无 床位数 张，占总床位数 % 4 a-2-1-1 心血管内科 有 无 床位数 张 4 a-2-1-2 呼吸内科 有 无 床位数 张 4 a-2-1-3 内分泌科 有 无 床位数 张 4 a-2-1-4 消化内科 有 无 床位数 张 4 4
a-2-1-5 神经内科 有 无 床位数 张 4 a-2-1-6 血液内科 有 无 床位数 张 4 a-2-1-7 肾内科 有
无 床位数 张 4 a-2-2 外科 有
无 床位数
张，占总床位数
% 4 a-2-2-1 普外科 有 无 床位数 张 4 a-2-2-2 心外科 有
无 床位数 张 4 a-2-2-3 胸外科 有 无 床位数 张
4 a-2-2-4 神经外科 有 无 床位数 张
4 a-2-2-5 肿瘤外科 有 无 床位数 张 4 a-2-2-6 骨科 有 无 床位数 张 4 a-2-2-7 泌尿外科 有 无 床位数 张
a-2-2-8 烧伤外科 有
无 床位数 张 4 a-2-2-9 小儿外科 有 无 床位数 张
4 a-2-2-10 整形外科 有 无 床位数 张
4 a-2-3 妇产科 有
无 床位数 张，占总床位数 % 4 a-2-3-1 妇科 有 无 床位数 张 4 a-2-3-2 产科 有
无 床位数 张 4 a-2-4-1 儿科 有 无 床位数 张
4 a-2-4-2 新生儿科 有 无 床位数 张
4 a-2-5 重症医学科 有 无 床位数 张 4 a-2-6 急诊科 有 无 床位数 张 4 a-2-7 感染性疾病科 有 无 床位数 张
4 a-2-8 眼科 有 无 床位数 张
4 a-2-9 耳鼻咽喉科 有
无 床位数 张 4 a-2-10 口腔科 有
无 床位数 张 4 a-2-11 皮肤科 有 无 床位数 张
4 a-2-12 中医科 有 无 床位数 张
4 5
a-2-13 康复科 有 无 床位数 张 4 a-2-14 疼痛科 有 无 床位数 张 4 a-2-15 麻醉科 有
无
4a-3 医技科室 4 a-3-1 检验科 有
无 4 a-3-1-1 体液、血液 有 无 4 a-3-1-2 化学 有
无 4 a-3-1-3 血清 有
无 4 a-3-1-4 微生物 有
无 4 a-3-1-5 免疫、血清 有
无 4 a-3-1-6 细胞、遗传 有 无
4 a-3-2 输血科 有
无 4 a-3-3 病理科 有
无 4a-3-4 医学影像放射科 4 a-3-4-1 x线诊断 有 无 4 a-3-4-2 ct诊断 有
无
4 a-3-4-3 超声波检查室 有
无 4 a-3-4-4 磁共振诊断 有
无 4 a-3-4-5 核医学 有
无 4 a-3-4-6 介入放射 有
无 4 a-3-4-7 放射治疗 有
无 4 a-3-4-8 心电诊断 有
无 4a-3-5 药剂科 4 a-3-5-1 西药房 有 无 4 a-3-5-2 中药房 有
无 4 a-3-5-3 制剂室 有
无 4 a-3-6 手术室 有
无 4 6
a-3-7 内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有 无
4 a-4 中心消毒供应室 有 无
4 a-5 预防保健科 有
无 4 a-6 健康体检科 有 无 4a-7 其他科室（请填写具体名称）4 a-8 科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）
4a-9 院级重点专科（请填写具体名称）4 a-1 医院编制数 人 5 a-2 现有职工总人数（含非编人员数）人 5 a-2-1 卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % 5a-2-2 工程技术人员总人数 人，占技术人员总数的% 5a-2-3 从事临床护理工作的护士人数 人，占卫生专业技术人员总数的 % 5a-3 床位与卫生技术人员之比 5a-4 床位与医师之比 5a-5 床位与病房护士之比 5a-6 医生总数 人 5a-6-1 主任医师 人
5a-6-1-1 临床科室主任具有正高职称的人，占临床科室主任总数的 % 5a-6-2 副主任医师 人 5a-6-3 主治医师 人 5a-6-4 住院医师 人 5a-6-5 副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 5a-7 护士总数 人 5a-7-1 主任护师 人 5a-7-2 副主任护师 人 5a-7-3 主管护师 人 5a-7-4 护师（士）人 5 7 a-7-5 副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比
5a-8 技师总数 人 5a-8-1 主任技师 人 5a-8-2 副主任技师
人 5a-8-3 主管技师 人 5a-8-4 技师（士）人 5a-9 检验师总数 人 5a-9-1 主任检验师 人 5a-9-2 副主任检验师 人 5a-9-3 主管检验师 人 5a-9-4 检验师（士）人 5a-10 药师总数 人 5a-10-1 主任药师 人 5a-10-2 副主任药师 人
5a-10-3 主管药师 人 5a-10-4 药师（士）人 5a-11 工程技术人员 人 5a-11-1 高级工程师 人 5a-11-2 助理工程师以上 人 5a-12 营养师数 5a-12-1 营养师数 人 5a-12-2 营养护士人数 人 5a-13 预防保健科人数 人 5a-14 教学编制 人 5 是否包括在本表a-1“医院编制数”之中，是
否 5a-15 科研编制 0 人 5 是否包括在本表a-1“医院编制数”之中，是
否 5 8
a-15 研究生导师人数 人 5a-15-1 博士生导师人数 人 5a-15-2 研究生导师人数 人 5a-16 非编人员数 人 5a-16-1 聘用人员数 人 5a-16-1-1 医生 人 5a-16-1-2 护士 人 5a-16-1-3 其他卫生技术人员
人
5a-16-1-4 行政、工勤人员
人 5a-16-2 临时人员数 人 5a-17 主要科室高级卫生技术人员配备情况 5a-17-1 内科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-2 外科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-3 妇产科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-4 儿科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-5 急诊科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-6 重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-7 耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-8 眼科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 9
a-17-9 口腔科
主任医师
人
副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-10 中医科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-11 病理科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-12 检验科
主任医师
人
副主任医师
人
5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-13 药剂科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-14 麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
a-17-15 放射科
主任医师
人
副主任医师
人
5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-16 核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-17 超声科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
a-17-18 感染性疾病科主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-19 皮肤科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 a-17-20 康复科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
a-17-21 输血科
主任医师
人
副主任医师
人
5 主任护师 人 副主任护师 人 a医疗设备 6 10
a-1 主要大型医疗设备： 6a-1-1 甲类 6a-1-1-1 pet 台 6 a-1-1-2 pet-ct______台 6a-1-1-3 γ
刀________台 6a-1-1-4 mm50 台 6 a-1-1-5 质子治疗系统_________台 6 a-1-2 乙类 6a-1-2-1 ct 台 6 a-1-2-2 mri_______台 6a-1-2-3 dsa 台 6 a-1-2-4 spect 台 6 a-1-2-5 la 台 6
a-1-3 其他在500万以上的医用设备（请填写具体名称）6a 经济情况（申请评审前1年）7a-1 年总收入 万元（申请评审前1年）7a-1-1 业务收入 万元 7a-1-1-1 医疗收入 万元 7a-1-1-2 药品收入 万元，占总收入 7a-1-1-3 住院收入 万元 7a-1-1-3-1 医疗收入 万元 7a-1-1-3-2 药品收入
万元 7a-1-1-3-3平均每床日费用
元/床日 7a-1-1-4 门（急诊）医疗收入 万元 7a-1-1-4-1 门（急诊）医疗收入 万元 7a-1-1-4-2 门（急诊）药品收入 万元 7a-1-1-4-3平均每门（急）诊人次费 元/人次 7 11
上级补助收入 万元 7a-1-3 财政补助收入 万元 7a-1-3-1 经常性拨款 万元 7a-1-3-2 专项拨款 万元 7a-1-4 其它收入 万元 7a-2 年总支出 万元 7a-2-1 工资支出
万元 7a-2-2 医疗支出
万元 7a-2-3 药品支出 万元 7a-2-4 医疗设备购置费 万元 7a-2-5 基建、房屋修缮费 万元 7a-2-6 其他支出 万元 7a-3 固定资产总额 万元 7a-3-1 房屋建筑
万元 7a-3-2 医疗设备
万元 7a-3-3 其他 万元 7 b 主要统计资料 b 工作负荷（前三年）1b-1 年门诊人次 1b-2 健康体检人次 1b-3 年急诊人次 1b-4 留观人次 1b-5 年住院患者入院例数
；出院例数
； 1b-6 年出院患者实际占用总床日 天； 1b-7 年住院手术例数 ；年门诊手术例数 ； 1b 治疗质量 a-1-2（前三年）2 12
b-1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 ； 2 b-2 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数 ； 2 b-3 住院患者死亡例数 ；自动出院例数 ； 2 b-4 年住院手术例数 ；死亡例数 ； 2b-5 住院危重抢救例数 ；死亡例数 ； 2b-6 急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 ； 2b-7 新生儿患者死亡率 ； 2b-8 麻醉死亡率 ； 2b-9 ct检查阳性率 % ； 2b-10 mri检查阳性率 ； 2b-11 大型x光机检查阳性率 % ； 2b 工作效率（前三年）3b-1 出院病人平均住院日 天； 3b-2平均每张床位工作日 天； 3b-3 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数）3b-4 病床周转次数≥
次/年； 3b-5 择期手术患者术前平均住院日 天 ； 3b 科研成果：（评审前五年）； 4b-1 发表学术论文（国内issn）篇；被引用次数： 次 4b-2 sci收录论文数 篇；sci收录论文数/每百张开放床位
； 4b-3 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位
； 4b-4 获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 ； 4b 医院满意度 5b-1 患者对医院服务的满意度 % 5b-2 患者对院务公开的满意度 % 5b-3 职工对医院领导班子满意度：
5b-4 职工对院务公开的满意度 % 5 13
医 院 自 评 情 院长（签名）： 况 申报日期： 年 月 日 地 级 市 卫 生 局（盖 章）意 见 年 月 日
1、同意受理 □
2、不同意受理 □ 不同意受理的原因：
1、资料不全；
2、无自评报告或自评不合格； 评
审
3、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 委员会
4、新建医院未满3年； 办公室
5、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 意
见 主任签字： 年 月 日 14
评审申请表 评审请求篇二
职称评审申请书
县人社局：
本人于20**年毕业于**学院**系，**专业，本科学历，学士学位，20**年**月参加工作，到**工作，负责**等工作，以达到申请助理工程师的业务水平，现有关文件规定，本人申请参加工程系列助理工程师技术职称资格评审，请批准为谢。
此致
敬礼
申请人：** 20**年**月**日
评审申请表 评审请求篇三
资格评审申请书
致：xxxxxxxxx有限公司、xxxxxx招标有限公司
按照采购招标要求，我司递交有关资料文件，以便贵司审查我们参加“中国xxxxxxx项目”的设计服务投标资格。此申请是由我司“xxxxxxx有限公司”以 xxx 为全权代表身份递交的。
我司自愿参与贵司所有三个标包的竞投。
我们理解招标单位有权拒绝任何申请，而无须承担任何责任。
申请人：广东省xxxxxx有限公司
申请人代表：binka1980
职位：项目主管
申请日期：2013-6-15
