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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
儿科门诊病历书写篇一
在院领导的直接领导下，我们凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据医院质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，制定了《医疗质量控制方案》，修订了《医疗质量检查考核标准》，帮助并督促各科室建立了医疗质量控制八大本，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2005年住院病人数2670人次，比04年同比减少；归档病案2670份，甲级病历2553份，甲级病历率为；合格病历2670份，合格率100%。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，1—11月份平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。其中检验科今年新开展了甲肝抗体、丙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应了临床输血安全的需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量：门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：今年五至七月，我院发生了几起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后，医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，七、八月份，举办了急诊系列知识培训，加强了医务人员的业务技能的培训，十月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。十一月底，我们还组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。
（一）继续医学教育：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近20人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，积极开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近10人参加各类成人高考及学历转化教育。
4、举办学术培训班两期，取得圆满成功。举办了一期中医基础理论培训班，有来自全县各乡镇的60多位中医医生参加了培训；11月下旬，我院又承办了市级继续医学教育项目十堰市康复医学会2005年年会暨学术交流大会，共有90余人参加会议。
（二）三基训练和教学工作
（三）科研工作：今年我院申报了三项科研项目，其中针刺加液体张力疗法治疗椎动脉型颈椎病项目已经通过省级鉴定，颈动脉注射益气活血药物治疗脑梗塞及破瘀胶囊治疗血栓性疾病两项科研项目也已正式立项，此项工作开创了我院科研工作的先河。
1、利用《郧县电视台》和《郧阳通讯》等新闻媒体扩大医院的品牌宣传，分别在《郧阳电视台》的《健康视线》、《郧阳新闻》制做专题和新闻16期，并在《十堰电视台》的《车城新闻》栏目发稿一篇，在《郧阳通讯》中发稿30余篇，同时在《郧阳新闻》中进行医院形象广告宣传，使郧县中医院的品牌深入人心。
2、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏2期。印制了二十多种常见疾病的健康教育处方，并在各病区和门诊向患者免费发放，结合电视媒体进行健康教育指导，受到广大群众的欢迎。
1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众义诊共9次，配合县卫生局、红十字会等分别到郧阳路和郧阳广场等地进行义诊活动，共为病人诊治150余人次，并分发健康教育处方，深受群众好评。
2、今年组织各企事业单位及人寿保险公司体检约1144人，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
医务科在2005年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
儿科门诊病历书写篇二
二、掌握门诊处方规则。
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
2001年10月10日8am，儿科，男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：t38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体i度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8am 儿科
用法: 4ml 每日二次
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
sig：0.2 sos． 医生签名：宋新民
2、氨苄青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素ⅳ，头孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖浆剂，每10ml含sd 0.5g，tmp 0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
11、异烟肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
13、制霉菌素(50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 2y：40万u～80万u／日 分四次口服 2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：brown mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品atropine sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：2岁0.03～0.04mg／kg，2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)phentolamine, regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
儿科门诊病历书写篇三
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
