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起诉状范本篇一
诉讼请求。
请求判令变更婚生子__________的抚养权，由原告抚养;。
本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由。
原、被告原系夫妻关系，__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚，孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害，原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开，之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好，不能与孩子很好的沟通，且生活无规律，致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后，认为由原告抚养更利于孩子的.成长，且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定，向贵院依法提起诉讼，请求变更孩子的抚养权，由原告抚养孩子。
此致
___________人民法院。
具状人：___________。
____年_____月_____日。
起诉状范本篇二
住所地：住址。
身份证号：
联系方式：固定电话或者手机号。
被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、
住所地：住址。
联系方式：电话或者手机号。
案由：(按最高院“民事案件案由规定”确定)。
请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。
事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
××××人民法院。
原告人：(签名按手印)。
××××年×月×日。
附项：1.本诉状一式×份(按被告人数确定);。
2.证据××份;。
3.其他材料××份。
起诉状范本篇三
原告：_________________张_____珍，男，_______________年_____年_____日出生，__________市__________区人，现住__________市__________区__________路__________号，电话：______________，手机：_____________。
原告：_________________张_____超，男，_______________年_____年_____日出生，__________市__________区人，现住__________市__________区__________路__________号，电话：______________，手机：_____________。
被告告：_________________张_____健，男，_______________年_____年_____日出生，__________市__________区人，现住__________市__________区__________路__________号，电话：______________，手机：_____________。
诉讼请求：_________________。
1、判令被告与两原告共同继承张_____华下列遗产：_________________坐落于__________市__________区__________路__________号房产(价值约__________元)，存款__________元。继承份额为每人各占1/3。
2、诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________。
我们与被告均乃张_____华的子女。我们的母亲刘_____于_____________年_____月_____日死亡，当时没有遗留任何遗产。后父亲张_____华购买了坐落于__________市__________区__________路__________号房产。_____________年_____月_____日，父亲死亡，死亡前没有立遗嘱。除上述房产外，父亲还留下存款__________元。上述遗产全部由被告掌管，我们要求继承，被告不同意。我们认为我们和被告同样尽了赡养父亲的'义务，并且都没有依法被剥夺继承权的情形，有权继承父亲的遗产。因此，我们起诉到法院，请求法院支持我们的诉讼请求。
此致
增城市人民法院。
具状人：
_____。
_____________年_____月_____日。
起诉状范本篇四
原告：张xx，男，汉族，1979年5月5日出生，住址：泰安市泰山区xx街8号，现住泰安市岱岳区xx小区3号楼2单元402室。
诉讼请求。
1、请求人民法院依法判令被告郑xx、郑xx立即偿还原告借款60万元，被告郑xx承担连带清偿责任。
2、诉讼及保全费用由二被告承担。
事实与理由。
20xx年3月10日，被告郑xx、郑xx向原告借款60万元，约定借款期限2个月，如到期不还，自愿将商场巷xxx宿舍南楼东单元2层东户93.08平方米住宅一次性赔付给张永，担保人为被告郑xx。有字据为证。到期后经原告多次催要，被告均以种种不当理由拒绝履行还款义务，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请贵院依法从速判决。
此致
泰安市泰山区人民法院。
具状人：xx。
xx年xx月xx日。
起诉状范本篇五
法定代表人：______________。
法定代表人：______________。
请求事项：
1、请求判决被告立即支付下欠原告的货款共计__________元，违约金______元。
2、本案的诉讼费由被告承担。
事实和理由：
原告和被告于_________年_________月_________日签订了《________购销合同》。双方在每份合同中都约定了?__________的.数量、单价、合同履行方式及货款支付方式和期限，同时还约定了违约金。合同签订后，原告严格依据合同向被告履行了供货等义务，合同?履行完毕后，经双方结算，______购销合同实际总货款是_________元，被告欠下货款_________元。自双方结算后，原告又多次要求被告?按合同约定立即支付货款，被告推脱不予支付，事实上已经构成违约，依合同约定被告应当承担违约责任，按合同总价款的______%（最高不超过合同总价款?的30%）向原告支付违约金__________元。
此致
____________人民法院。
起诉人：_________________。
_______年_______月______日。
起诉状范本篇六
上诉人张因被上诉人田诉张离婚诉讼一案，不服哈尔滨市区人民法院作出的(20xx)民一初字第号民事判决书，现依法提出上诉。
上诉请求：
1、依法确认上诉人系哈尔滨市区地段街号栋单元室的共同承租人。
2、平均分割被上诉人买断工龄款万元。
3、依法判决被上诉人给付上诉人精神抚慰金万元。
4、被上诉人承担上诉费用。
上诉理由：
一、一审法院判决中对上诉人与被上诉人共同居住的公产房的承租权没有依法确认。该房产系公产房，承租人为被上诉人的父亲田纪(已死亡)。上诉人与被上诉人婚后一直居住在道里区街号栋单元至今，上诉人的户籍婚后一直在该公房，根据现行法律规定：承租人死亡的，共同居住或者在同一户口上的可以继续承租，上诉人作为共同居住人且户口一直在该公房，依法享有承租的权利。上诉人在庭审过程中依法要求作为共同承租人承租该住房，而一审法院置上诉人的合法诉讼请求于不顾，在判决中没有对该房产的承租权作出确认。致使上诉人母女二人至今无家可归，上诉人请求二审法院依法确认上诉人对该公产房依法享有承租权。
二、一审中上诉人要求依法分割被上诉人买断工龄款万元，一审法院以上诉人未能提供被上诉人取得买断工龄款万元的证据，依法不予支持。事实是：上诉人因为无法取得该证据，为此依法向一审法院提供了被上诉人的工作单位、买断时间、工作年限等证据线索，以证实被上诉人在婚姻存续期间已经取得买断工龄款的事实，该财产依法属于夫妻共同财产，根据《婚姻法》第三十九条：离婚时，夫妻的共同财产由双方协议处理;协议不成时，由人民法院根据财产的具体情况，照顾子女和女方权益的原则判决及《婚姻法》：第四十七条第一款规定：离婚时，一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产，或伪造债务企图侵占另一方财产的，分割夫妻共同财产时，对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的'一方，可以少分或不分。被上诉人故意隐藏该笔财产，而一审法院也没有依法调取该证据，致使上诉人的诉讼请求没有获得支持，严重侵害了上诉人的合法权利。
三、被上诉人依法应当给付上诉人精神抚慰金万元。被上诉人存在严重的婚内过错，在婚姻存续期间与他人租房同居，且经常为家庭琐事殴打上诉人。根据《中华人民共和国婚姻法》第46条规定，无过错方有权请求损害赔偿的情形包括：有配偶者与他人同居的;虐待、遗弃家庭成员的。本案中，被上诉人在婚姻存续期间在道里区安顺街号单元号门与一姓女子以夫妻名义长期租住在此。上诉人为证明这一事实，向法院出示了该单元楼门该楼楼长的录音证据一份：证实被上诉人与一姓女子以夫妻名义在该楼内共同生活近个月，而一审法院却没有依法采信此证言。
被上诉人在婚内经常打骂、虐待上诉人。20xx年被上诉人在起诉离婚未获得法院支持的情况下，要求上诉人到民政局与其办理协议离婚，遭到上诉人的拒绝，被上诉人为此怀恨在心。借琐事殴打上诉人泄愤，将上诉人打得遍体鳞伤、视力模糊，长时间无法正常生活及工作。根据《中华人民共和国婚姻法》第46条的规定，被上诉人应当给付上诉人精神抚慰金。
综上所述，上诉人认为，原审法院判决认定事实不清，置上诉人的合法诉诉讼请求于不顾作出错误判决。上诉人恳请二审法院依法给予纠正，支持上诉人上诉请求。
此致
哈尔滨市人民法院。
上诉人：xxx。
xx年xx月xx日。
起诉状范本篇七
原告：名称(全称)。
住所地：(地址)。
法定代表人：姓名、职务。
联系方式：(办公电话或者手机)。
委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。
被告：名称(全称)、
住所地：(地址)、
法定代表人：姓名、职务。
联系方式。(办公电话或者手机)。
案由：(按最高院“民事案件案由规定”确定)。
诉讼请求：(写明向法院起诉所要达到的目的)。
事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
××××人民法院。
原告人：(公章)。
法定代表人：(签名)。
××××年×月×日。
附项：1.本诉状一式×份(按被告人数确定);。
2.证据××份;。
3.其他材料××份。
【填写说明】。
1.当事人栏：注明自然情况。自然人要列出姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址。法人或其他组织要列出名称、住所地、法定代表人或负责人姓名、职务、填写要准确，特别是姓名(名称)栏不能有任何错字。地址要尽量详实，具体到门牌号。最好注明邮编及通讯方式。
2.案由：主要写明当事人之间的诉讼法律关系，按照最高人民法院“民事案件案由规定”填写。
3.诉讼请求：主要写明请求解决争议的权益和争议的事实，以及请求人民法院依法解决原告一方要求的有关民事权益争议的具体事项。
4.事实和理由：事实部分，要全面反映案件事实的客观真实情况。
5.在起诉状尾部：当事人是自然人的，要由本人签字，是法人或其他组织的，由法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。日期要填写准确。
起诉状范本篇八
诉讼请求：________________。
1.判令被告立即返还房屋押金租金_______________元;。
2.判令被告支付违约金_____________元整;。
3.判令被告承担诉讼费用。
事实与理由：________________。
________________(事实与理由)，按照双方的《商铺租赁合同》约定被告已经构成根本违约，致使合同目的不能实现的，应承担违约责任。被告的行为某重违反了双方的协议约定，损害了原告的合法权益，为了维护原告的合法利益不受侵害，起诉至贵院，恳请贵院能依法维护原告的合法权益，维护法律的权威性和某肃性。
此致
_____________区人民法院。
起诉人：___________________。
起诉状范本篇九
上诉人(原审原告)：，男，汉族，年月日生，住，身份证号：.
被上诉人(原审被告)：，女，汉族，年月日生，，住，身份证号：.
上诉人因离婚纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院作出的(x5)东民初字第号民事判决，现提起上诉。
上诉请求：请求贵院依法查明事实，撤销一审法院作出的(x5)东民初字第号民事判决中第二项判决。
事实与理由：
一审法院以被上诉人无房居住为由，判令上诉人给付被上诉人5万元经济帮助费，没有事实与法律依据，依法应予撤销。
上诉人与被上诉人相识至今，已近十年，双方走到离婚这一步，如果被上诉人生活上存有困难，上诉人愿意尽己所能帮助被上诉人。依上诉人对被上诉人长时间的了解，被上诉人自营服装生意多年，生活谈不上困难，被上诉人暂时不便购房或者租房，上诉人愿意将名下位于东湖区房屋暂时提供至被上诉人居住。但这不能作为认定被上诉人生活困难的依据。上诉人的经济条件并不宽裕，短时间内也无法拿出5万元的经济帮助费，上诉人同时认为，婚姻失败对双方都造成了不同程度的精神伤害，上诉人没有理由向被上诉人提供经济帮助。
《婚姻法》第42条规定："离婚时，如一方生活困难，另一方应从其住房等个人财产中给予适当帮助…";《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的'解释(一)》第27条规定："婚姻法第42条所称"一方生活困难"，是指依靠个人财产和离婚时分得的财产无法维持当地基本生活水平。...离婚时，一方以个人财产中的住房对生活困难者进行帮助的形式，可以是房屋的居住权或者房屋的所有权"。《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理财产分割问题的若干具体意见》第14条规定："婚姻存续期间居住的房屋属于一方所有，另一方以离婚后无房居住为由，要求暂住的，经查实可据情予以支持，但一般不超过两年。无房一方租房居住经济上确有困难的，享有房屋产权的一方可给予一次性经济帮助"。依据该三法条，上诉人认为，离婚时，给予另外一方经济帮助的前提是另一方生活困难或者无房居住且租房居住存在经济困难，失去劳动能力又无其它收入来源，或依靠个人财产和离婚时分得的财产无法维持当地基本生活水平。但本案中，被上诉人完全不符合这些情形。无房居住的原因有多种，其并不当然等同生活困难。一审法院无视被上诉人的正常收入，径行认定被上诉人无房居住为生活困难，作出上诉人给付被上诉人5万元经济帮助的错误判决，无限扩大解释生活困难的范围，曲解法律条文，该判决系缺乏客观事实基础与法律依据作出，依法应予撤销。
上诉人恳请贵院依法公正审理，查明事实，撤销一审法院作出的(x5)东民初字第号民事判决中的第二项判决。
此致
南昌市中级人民法院。
上诉人：xxx。
xx年xx月xx日。
起诉状范本篇十
原告：
住所地：
法人代表：
被告：
地址：
请求法院对______市管城回族区劳动争议仲裁委员会管劳仲裁字第（_____）_____号裁决书的第____项、第____项的错误裁决进行纠正，依法判定原告不承担支付和赔偿义务。
_____年_____月份，被告到原告处工作，并于_____年_____月____日签订书面劳动合同。工作期间原告对被告一直十分信任，委以重任，但_____年下半年，被告对工作表现出极不负责的态度，连续三个月未达到公司的考核标准，为此，原告提前通知被告，与其解除劳动合同。被告为此十分不满，____年_____月____日向______市管城_____区劳动争议仲裁委员申诉，要求原告补缴养老保险、医疗保险、住房公积金，支付加班费、经济补偿金等请求，______市管城回族区劳动争议仲裁委员经受理、审查，于_____年_____月____日做出劳仲裁字第（____）_____号裁决书。
原告认为，______市管城____区劳动争议仲裁委员会认定事实错误，裁决结果的第___项、第_____项明显不当。理由如下：
一、被告要求原告向其支付解除劳动合同经济补偿金的仲裁请求没有事实和法律依据。
根据“劳动合同法”及“劳动合同法实施条例”中关于用人单位单方解除劳动合同和经济补偿金的法律规定，用人单位在劳动者严重违反用人单位的规章制度前提下，可以单方解除劳动合同，且无需支付经济补偿金。本案中，被申请人制定并出台的“____年销售部薪酬激励方案”第五项“淘汰原则”中明确：销售部实行末位淘汰制，对于连续三个月排名靠后的三名销售顾问公司将予以辞退。而申请人____，____年_____月____日—_____月份连续三个月销售排名倒数第一。被申请人根据公司内部出台的规章制度解除与申请人的劳动合同并没有任何违法之处，是正当行《劳动合同法》所赋予用人单位的权利。因此，被申请人与申请人解除劳动合同，无需支付任何经济补偿金。
二、被告要求原告向其支付____年_____月____日至____年_____月____日未签订劳动合同双倍工资的仲裁请求没有事实和法律依据。
其次，《劳动合同法》自____年_____月____日起施行，之前未签订书面劳动合同不受《劳动合同法》的调整。
三、仲裁庭裁决违反法律程序。
被告在仲裁申请书中仅要求原告支付解除劳动合同经济补偿金额为_____元，而仲裁庭裁决结果第二项却认定原告应向被告支付经济补偿金______元。在被告并未申请变更仲裁请求的情况下，仲裁庭确认的支付数额明显超出被告请求支付数额，程序明显违法。
综上所述，______市管城回族区劳动争议仲裁委员会没有查明本案事实，裁决显失公正。原告作为依法注册的企业，始终遵行劳动法律法规规范，对于被告的处理并未超出法律法规规范尺度。原告认为，公司在承担义务的同时，也应当享受法律赋予的权利，享受在劳动仲裁中不被区别对待的权利。为此向贵院诉讼，请求依法维护原告合法权益。
此致
______市管城区人民法院。
具状人：______________。
______年_____月____日。
附：
证据材料副本____份。
起诉状范本篇十一
身份证号码：______________。
户籍地：______________。
诉讼请求。
2、判决被告__________立即归还所借的公司笔记本电脑。
3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。
事实与理由。
被告是原告单位的员工，于1998年11月与原告单位建立劳动合同关系。20__年2月22日，被告因家中有事提出停薪留职6个月的请假申请，同年2月26日，原告公司总裁在被告提出的希望批准停薪留职的签呈上批示：_________________“特殊个案依情况以请假方式处理”(见证据一)。此后，被告休年休假至20__年3月14日。20__年3月15日至3月27日，被告未办理任何请假手续而不到公司上班(见证据二)，在此期间，被告的部门主管_______________多次与被告联系未果。20__年3月24日，被告突然电话告知__________，说准备向公司提出辞职(见证据三)。20__年3月28，被告来到公司递交了辞职报告。在被告办理领用设备交接过程中，被告拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准(见证据四)。20__年4月1日，针对被告连续矿工等事实，公司作出了解除劳动合同关系的开除决定。因工资等问题，被告于20__年5月31日向上海市__________区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，20__年7月20日，上海市__________区劳动争议仲裁委员会作出了_____劳仲(20__)办字第__________号裁决书。
一、原告并未同意批准被告事假，被告亦未按照公司规定的请假程序申请事假。
根据原告《公司员工手册》(见证据五)第三章第六条第(四)至(六)项规定“员工请事假应提前一天提出并填写《休假申请单》，按照假单上的要求逐项填写、签名……如果每月事假超过56小时(7天)，必须到地区人力资源部备案，否则作矿工处理。员工请病假必须在病假结束后的一周内……”，公司员工请假的事由有请事假、请病假等，具体方式、要求不一。20__年2月26日，公司总裁在被告__________起草的一份家中有事希望批准停薪留职的签呈上，批示为“特殊个案依情况以请假方式处理”。原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告在被告希望批准停薪留职的签呈上批示“以请假方式处理”就认定原告已批准被告20__年3月15日至3月27日的事假是错误的。事实上，被告亦未按照公司请假要求履行任何请假手续。
二、原告对被告作出解除劳动合同的决定是正确的,被告无权获得经济补偿金。
根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)第二十五条第(二)项的规定，劳动者严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的，用人单位可以解除劳动合同。被告20__年3月15日至3月27日期间未办理请假手续不来公司上班，连续矿工的行为已严重违反了公司的劳动纪律和规章制度。另外，根据《劳动法》第三十一条的规定：_________________“劳动者解除劳动合同，应当提前三十日以书面形式通知用人单位”的规定，被告__________应在书面通知公司后还应继续工作至少三十天，但被告于3月28日向原告公司递交辞职报告后，继续矿工。加之，在其辞职办理领用设备交接过程中不按公司离职流程办理，拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准。因此，20__年4月1日，公司对被告__________作出解除劳动合同的开除决定并无不妥。被告无权要求原告支付其因违纪被解除劳动合同的经济补偿金。原仲裁裁决认定原告对被告作出解除劳动合同的决定缺乏事实依据以及要求原告支付经济补偿金的裁决是错误的。
三、被告至今还非法占有原告笔记本电脑【型号：_________________dell(inspiron1640m服务编号：_________________bh7vz1_____)】及测温仪mt4、风速仪ms6250、温度计tes-1332a各一台。
20__年7月25日，由于工作需要，原告公司营建部向公司提出“t类签呈”(见证据六)，为被告申请购买了一台笔记本电脑【型号：_________________dell(inspiron1640m服务编号：_________________bh7vz1_____)】。同年8月25日，原告公司营建部主管__________将该台笔记本电脑领用后即交付被告_______________使用(见证据七)。被告__________在原告多次催促其归还上述所借公司财物情况下拒不归还，其行为已侵犯了公司的财产所有权。
基于以上事实，根据《劳动法》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求依法作出裁决。
此致
上海市__________区人民法院。
原告：_________________上海_______________公司。
_____年_____月_____日。
附：_________________。
1、本诉状副本1份。
2、《劳动争议仲裁裁决书》1份。
3、证据清单一份。
起诉状范本篇十二
法定代表人：王伟地址：上海浦东区金山路68号被告:新余市渝水区上岛咖啡店。
法定代表人：万春地址：江西省新余市渝水区火炬路32号案由：商标专用权纠纷。
原告不服江西省新余市中级人民法院„2010‟第147号判决，现向提出上诉。
诉讼请求：要求在江西省新余市中级人民法院„2010‟第147号判决的基础上再赔偿5万元。
事实与理由：
2002年5月，上海上岛咖啡食品有限公司经国家商标局核准，从海南上岛农业开发有限公司受让了“上岛”图文组合商标，核准类别包括食宿旅馆、咖啡馆等。此后，原告经上岛咖啡公司授权获得了在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内的独占使用商标许可权。
青北路经营上岛咖啡店，期限3年，并约定加盟合同可续签，续签为3年一期，续约金为10万元。此后，被告在工商部门登记成立，并依据《上海上岛特许经营合同》开展经营服务。合约期限届满后，原告发现被告在未续签合同的情况下继续使用“上岛”图文组合商标，与其协商未果后，遂于2010年3月18日向法院提起诉讼，要求法院依法判令被告停止使用“上岛加图形”商标，并赔偿损失10万元。
法院认为，上岛咖啡公司依法取得“上岛加图形”商标专用权及原告依法取得的在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内独占使用权，均受到法律保护。本案中，被告通过万春与原告签订加盟合同的方式取得“上岛加图形”商标在其经营场所的使用权，被告在加盟约定的期限内使用该商标及相关文字、标识，属正常使用。但在合同约定的使用期限届满后，被告未与原告续签合同，也未拆除相关标识及文字，仍继续使用“上岛”商标。因此，被告的上述行为侵犯了原告对“上岛”商标在江西省范围内的独占许可使用权。被告依法应当承担停止侵权、赔偿损失等民事责任。
《商标使用法》第21条“侵犯商标专用权的至少要赔偿0万元”条例规定，原告的行为具有法律依据，应当得到法律的保护。特请求法院判决被告在原判决的基础上再赔偿原告5万元。
此致
江西省新余市高级人民法院。
具状人：上海上岛餐饮连锁经营管理有限公司。
2010年4月2日。
起诉状范本篇十三
被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市。
案由：人身损害侵权纠纷。
请求事项。
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;。
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由。
x年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝b××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
此致
成都市××区人民法院。
具状人：×××。
x年×月××日。
