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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。
小学暑假安全责任书18条篇一
一、放假前，班主任老师要对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。
二、假期内学生的安全管理由学生家长负责，家长要切实担负起孩子假期的监护责任。要加强对孩子的教育和管理，孩子外出旅游、串门等必须经家长同意;要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育，使孩子具有基本的防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防雷电、防重大自然灾害发生等防险的知识和能力。
三、严禁学生擅自到水库、河边、引渭渠、池塘等地玩耍、嬉水和游泳。
四、教育学生不准玩火，严禁野外用火，要安全使用蚊香和蜡烛。
五、教育学生注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩， 晚上学生不得单独外出。
六、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的人，不做有损于社会公德的事。
七、家长要加强对学生的网络安全教育，教育学生坚决抵制黄赌毒，严禁进入游戏机室或网吧上网。
八、此责任书一式两份，一份由家长、学生签字学生交回学校，一份由家长根据责任书条款，监督、管好自己的孩子。本责任书放假前由班主任组织签订完毕，交学校政教处统一存档。
___ 年 ___ 班 学生(签名) ________班主任(签名) _________
家长(签名) ________
小学暑假安全责任书18条篇二
为了全面落实县教育局关于加强学生假期安全工作的通知精神，确保学生假期生活安全，让孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领，特签订车站小学暑假安全目标责任书，内容如下：
一、班主任暑假前对学生进行以预防交通、溺水、火灾、预防传染病、食物中毒和反邪教以及防止被抢、被盗、被拐骗案件发生的安全专题教育，强化学生安全意识和提高自防自救能力。并与学生及学生家长签订好暑假安全责任书。20xx—x学年度第二学期暑假放假安排如下：
二、家长是孩子的监护人，为保证学生的人身安全，望家长在假期中对学生安全全面监督管理。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生暑假期间防溺水、防触电、防雷击、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。
l、家长必须时刻关注学生安全，教育子女增强“安全第一”的意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领，提醒孩子增强安全意识和自我保护意识，严格遵守《小学生守则》和日常行为规范，自觉遵守交通规则，遇到陌生人要在确保自身安全的情况下灵活处理。
2、严禁孩子到自然水源(水库、池塘、大口井、河流等)处洗澡、戏水或玩耍。
3、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证或超员的车辆。
4、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不去网吧上网，不玩无益的网络游戏。要学会使用“110”报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。
5、要注意防止安全用电、防地震。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品。遇到雷雨天气，千万不要站在高耸的物体下，如旗杆、高树、电杆、烟囱，不要靠近有金属物的地方，不要收看电视，不要打电话。
6、防食物中毒。不吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不偷摘别人的果实，以防喷洒农药，发生中毒，不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。
7、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。
8、庄稼是农民的劳动果实，家长必须对学生进行教育，杜绝学生破坏庄稼的事件发生。否则，一切后果由自己承担。
9、保证学生不玩火，预防煤气中毒。
10、家长应经常与孩子交流，引导孩子开展一些有意义的假期活动，让孩子多动脑、动手、动口，开阔视野，增长见识，丰富孩子的假期生活。鼓励子女帮助父母做家务和参加有益的社会实践活动。
三、学生在暑假中必须做到：
听从老师、家长的教导，按照老师、家长的要求，认真学习安全知识、自我保护知识，增强自我保护能力，确保平安、健康地渡过假期。
安全警钟，长鸣不止，希望每位家长加强对子女的安全教育，确保子女假期身心安全。凡在假期出现的一切不安全事故，责任自负，学校概不承担任何责任。
学校：(盖章) 班级： 学生签名： 家长签字：
x年六月
小学暑假安全责任书18条篇三
尊敬的家长：
一年一度的暑假又来临了。我校定于x年7月9日正式放假，放假前夕，学校和班主任已对学生进行了安全专题教育。为了让孩子过一个健康、安全、充实暑假，保证学生的人身安全，望家长能切实担负起监护人的责任，在假期中对学生安全全面监督管理，指导孩子安排好暑期生活。我们诚挚地希望你对孩子进行以下的教育：
1交通安全教育。无论走亲访友，还是外出旅游，都要教育孩子遵守交通规则，注意交通安全。不在公路上玩耍，不乘坐无牌无证车辆。严禁12周岁以下的孩子骑车上街、上路。
2防溺水安全教育。重点教育孩子做到“六不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求成人帮助。
3食品卫生安全教育。夏季高温，细菌活跃，各种食品容易腐烂、变质，要严防病从口入。不吃或少吃冷饮、冰冻碳酸饮料以及街头煎、炸、烘、烤类小食品;要多吃新鲜蔬菜水果;尽量不吃生冷或半生不熟食物;不购买无生产日期保质期、无生产厂家、无卫生合格证等“三无”产品，防止食物中毒事件发生。
4提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗意识。教育孩子未经大人同意不擅自外出，不走偏僻小路，不随便搭乘便车。不论在路途还是在居所，不随便与陌生人交往。
5严禁未成年人参与封建迷信活动，要崇尚科学、反对邪教。不染毒、不喝酒、不赌博、不摆阔气、不乱花钱。
6网络安全教育。教育孩子不到网吧上网，引导孩子充分利用网络优势，树立网络学习意识，不浏览、不制作、不传播不良信息，不登陆不健康网站，不玩不良网络游戏。同时要帮助孩子提高对不良信息的甄别能力，增加自护意识，防止上当受骗。
7严禁孩子爬高和玩危险游戏(如抛石子、砖块、杂物，弹弹弓，拿竹棍、木棍相互追逐戏闹等)。注意家庭用电安全，及时排查安全隐患，台风天不要外出。
8经常与孩子交流，引导孩子开展一些有意义的假期活动，让孩子多动脑、动手、动口，开阔视野，增长见识，丰富孩子的假期生活。要求孩子帮助做些力所能及的家务劳动，引导孩子多接触大自然，了解社会，在大自然和社会活动中磨练意志，鼓励孩子参加各种社会实践活动，树立对社会的责任感，促进孩子全面素质的提升。
9指导孩子合理、科学地安排作息时间，督促孩子完成暑假作业，多阅读课外读物，积极参加体育锻炼。
孩子是家庭的希望，监护好孩子在假期的学习和生活，确保孩子校外期间的安全是您义不容辞的职责，希望您能以有效的方式教育孩子，确保孩子假期的身心安全。
班级： 学生姓名：
家长签字：
x市石油小学
年 月 日
小学暑假安全责任书18条篇四
为确保暑假学生的人身安全，我校特制暑假安全责任书，请家长同志协助学校在暑假里加强对学生的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生暑假安全工作。
一、预防溺水事故发生。无家长陪同，学生一律不得擅自到河、溏、池、沼、湾、水库等有水的地方玩耍和游泳。
二、避免网络侵害。要文明上网，不得在网上发表不负责任的言论;教育学生自觉不进营业性网吧，严禁上网浏览不健康的内容，自觉远离黄、赌、毒。
三、学会自我保护。不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入宿舍或家中，不给陌生人领路;要正确交友，不与社会闲散人员或者不三不四的人来往。
四、讲究饮食卫生。不吃“三无”(无生产地址、生产日期和保质期)食品和过期、变质食品，不喝劣质饮料;生吃瓜果要消毒洗净，防止病从口入，严防食物中毒;不接触和食用病死的家禽。
五、预防雷击，防止触电。雷雨大风天，不要到树下、墙根下、电杆下避雨，不用金属杆的雨伞，以防雷击;雷雨天气看电视时加强雷击防范。严禁私自接拉电线、电源，不要到施工现场玩耍，不从事爬墙、爬树、爬线杆等登高危险性活动。
六、遵守交通规则，注意交通安全。不在马路上玩耍，不满十二周岁的学生不准骑自行车，严禁学生私自驾驶电动车以及摩托车等机动车辆。返校乘车的学生不乘坐不安全的车辆(如无证无牌无保险手续的车辆和农用车辆以及报废或者超载的车辆、手续不全的车辆等)，以避免发生交通事故;同时注意保护好自己，防止财物失窃。有护校任务的学生来回路上也要注意安全，不在路上逗留，护校结束及时返回家中。暑假期间不提倡学生到学校玩耍。
七、遵纪守法，遵守社会公德。不吸烟，不喝酒，不进三室一厅，不看黄色书刊和录像;不点坡火，不准购买、携带刀、枪、棍、棒等凶器。不参与打架斗殴;爱护公物，不偷不抢，不参与村里或者邻里纠纷。
八、注意外出室内安全。无家长同意，不得私自外出或留宿他家;尽量不独自到田里干活，干活时要注意防止农具伤害;女生要尽量不独身外出。如学生回家不及时，请家长及时过问。学生单独在家要防止意外烫伤、煤气泄漏。
九、对学生进行正确的舆论导向。不传播小道消息，不相信谣传;要学会保护自己(如不参与救火活动)，熟悉防火、防汛、防震常识，学会自救或自我逃生的本领。
学生要认真学习以上内容，家长按以上规定教育学生认真遵守本责任书，增强安全责任心，确保学生暑假健康平安。
本责任书一式两份，由学生及家长、班主任签字后，一份交学校存档，一份由家长保留。
班主任签字： 学生签名： 家长(签字)：
x小学
x年7月10日
小学暑假安全责任书18条篇五
“安全责任重于泰山”，学生的安全，家长、学校都有责任。在校期间，学校对学生已反复地进行了安全教育，学生有一定的安全意识。
一、家长必须教育学生在暑假期间遵照执行以下安全公约：
根据国家交通法规未满12周岁的儿童不准骑自行车上下学，如果坚持骑自行车上下学，必须给学校写出保证书，出现任何伤害和交通意外责任由家长承担。
学生禁止驾驶机动车辆;行车走路不闯红灯，十字路口要做到一看、二慢、三通过;
假期禁止在公路上打闹、追逐、做游戏等不安全活动，过危险的路段应特别的小心。
暑假期间不准私自下河、池塘，水库等水域游戏洗澡或游玩。
假期不做有损身心健康的活动或游戏，不向窗外乱扔杂物，以防伤人。
来自学校外部的突发性，偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。
学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，不承担法律责任。 在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。
不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。
严禁追逐打闹、打架斗殴、吸烟酗酒、做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，过错方承担责任。 严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，有学生自己负责。
严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、私安电器、乱拉电线，一旦出现意外，学生自己负责。 学生自行外出期间发生的伤害，由学生自己负责。
假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。 严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。
凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿;触犯法律的，由公安部门处理。
二、本责任书一式两份，班主任和学生监护人各执一份。
注：家长，学生一经和学校签定了此责任书，家长就要教育，管护好自家学生。
班主任(签名)： 学 生(签名)： 学生家长签字：
年 月 日
小学暑假安全责任书18条篇六
各位家长：
大家好!
为了弥补学生学习的不足，强化学生基础知识训练，提高学生知识水平和考试成绩，全面提高学校的教育教学质量，经学校校委会研究决定：利用双休日和节假日对六年级学生进行无偿补课，但为了确保学生在补课期间的安全，敬请家长积极配合学校管理学生，学校共同承担教育责任，特要求学生和家长明确以下要求：
1、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
2、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
3、学生不准骑自行车、乘机动车上学，否则，如发生意外事故，一切责任由家长负责。
4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
5、学生乱吃乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。
6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。
7、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安部门依法处理。
8、学生严格遵守交通规则，出现事故的由肇事方负责。
9、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等，一旦出现后果，由学生自己负责。
10、学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究当事人责任。
11、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。
12、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
13、本责任书学生、家长自签字之日起生效。
14、不参加任何宗教活动，如有发现一切后果家长负责。
如果学生和家长同意学生补课，请在下面签字确认，并履行以上条款。
责任人：
日期：20xx年xx月xx日
小学暑假安全责任书18条篇七
各位家长：
你们好!春节即将来临，为切实做好学生人身安全的各项工作，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，确保学生过一个安全快乐的假期，特制定20xx年寒假假期安全责任书：
学生家长是学生的法定监护人，要对学生寒假离校期间的安全进行全面监护，并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。学生寒假要自觉遵守相关安全要求，确保人身安全。
教育学生在寒假期间必须做到：
1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。
3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。
4、学生要熟悉报警电话(火警119，盗警110，急救120，交通事故122)。
5、不玩火、远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。
6、不到河、沟、湾等危险的地方滑冰、玩耍;不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素。
7、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。
8、不打架斗殴，不携带刀具，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
9、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观。
10、学生外出必须征得家长同意，方可外出。
11、做到不进入网吧、营业性歌舞厅;不玩烟花爆竹等危险物品。
12、学生要积极参与爱国卫生运动、全民健身运动和科普宣传教育活动。
尊敬的家长：为了孩子的健康发展，更为了孩子的美好未来，希望您密切配合好学校的工作，将各项活动落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全上学来。
责任人：
日期：20xx年xx月xx日
小学暑假安全责任书18条篇八
一、认真学习和贯彻《学校卫生工作条例》，积极参加业务培训，不断提高政治思想、卫生管理和医疗业务水平。
二、按学校要求制订并实施学校卫生保健工作计划，建立卫生保健网络，健全学校各项卫生保健制度，督促学校各部门搞好教学卫生、体育卫生、环境卫生和职工学生个人卫生。
三、结合季节特点，对师生进行卫生知识宣传教育。负责常见病、多发病和一般外伤的及时治疗及指导工作，有事出去必须与主管安全的校长请假，否则，影响及时治疗和处理造成后果要视情况负一定责任。
四、负责联系有关部门，安排好、组织好对学生进行常规性体检工作;做好学生计划免疫工作。建立学生健康卡片，积累学生身体素质和疾病方面的各项资料整理归档。在体检中发现有疾病的学生，要及时地通知班主任，并告知班主任与家长沟通好，避免学生由于特殊体质参加不适合的活动发生安全问题，否则，出现问题视情况负一定责任。
五、切实加强预防近视工作，指导学生做好眼保健操，注意用眼卫生。积极做好做好学校消毒和通风检查工作，按学校要求做好学生的晨检工作，发现学生有病要及时通知班主任处理，严防传染病扩散。协助学校做好食堂、饮水的卫生监督指导工作，把好病从口入关。
六、负责组织开展经常性和突出性的爱国卫生运动以及经常性的卫生检查工作。关心教职工的身体健康，协助学校主管领导做好职工体检工作，建立教职工健康档案，对有疾病的教职工要进行记录，通知主管领导，防止患有传染病的职工传染别人。
七、按工作所需上报药品、医疗设备采购计划，督促学校按时采购常用药品，添置必需的医疗设备，健全药品账册，做好药品入账、出账和存放保管工作，管理好医务室的医疗设备与器械，做到帐实相符，坚决杜绝有毒或低质医疗用品药品的购买，确保师生生命安全。
八、没有极特殊情况不要私自给教职工和学生服药，要是必须用药一定与学校领导和家长取得联系，经同意后方可进行，否则，出现安全问题责任自负。
九、协助学校做好负责的学校其他方面的工作。
责任人：
日期：20xx年xx月xx日
小学暑假安全责任书18条篇九
根据《湖北省中小学安全工作条例》，结合我园的实际情况，按照幼儿保育员职责和应尽的义务，特制定保育员工作安全责任如下：
1、对体弱儿童要特别护理、照顾，如幼儿有异常，应及时向保健医报告、并及时通知家长，如延误上报时间出现安全事故，当班教师负主要责任，并上报教育局。
2、如发现幼儿存在不安全因素未及时制止(如坐姿不正、幼儿相互间打闹、推搡等)，引起安全事故，由各时间段当班教师负主要责任。
3、严禁幼儿触摸电线、电灯、电扇、取暖器开关等危险物品。严禁保育员将私活带入教室。严防出现各类事故发生，若因教师自身原因引起的事故，由教师负全部责任。
4、班上幼儿如出现一班抓伤、碰伤、摔伤事故，当班教师要妥善处理并报保健医做好记载，并注入当月考评，如出现重大责任事故，当班教师负主要责任，幼儿所用医药费用承担30%。如因渎职引起的事故，当班教师负全部责任，并上报教育局。
5、做好幼儿进餐、午睡等常规工作，严防发生安全事故。如因渎职引起安全事故，当班教师负全部责任。
6班上玩具、教具、设备以及各种保教用品如不按规范进行摆设，引起安全事故，由当事人负全部责任。
7、幼儿外出活动，要整理好幼儿衣着、鞋带等，并要求幼儿不掉队、不随便离队，并随时清点幼儿人数。若没有做到这些引发事故，由当班人员负全部责任。
8、及时发现班级安全隐患，包括桌、椅、窗或高空坠物等，发现问题及时报告或处理，若因不负责任引起事故，由班级人员负全部责任。
9、教师工作时段不留长指甲、不批长发、不穿高跟鞋等，因自身原因引起事故，由本人负全部责任。
10、传染病发生期间，要严格执行上级部门及小学生制定的各项管理制度和卫生隔离、消毒制度、晨检制度，并对活动室、盥洗室的环境和所有物品进行消毒，并对所做的工作进行详细记载。如因工作疏忽或不认真执行等引起安全事故，当班教师负主要责任，并上报教育局
11、保育员不能指使幼儿做不利于安全的事情(如拿书、送桶、取钥匙、倒垃圾、拖地、抹窗子等)，否则一切后果自负。
12、保健医要严格落实晨检和全日观察制度，发现异常问题应及时处理，并及时向分管园长汇报，采取必要的保健安全措施。对生活人员在卫生消毒、幼儿护理等业务知识方面进行指导，并每周为幼儿制定安全食谱。
13、保健医对保健室内的药品、消毒物品、治疗器具等要分类摆放，定期检查，及时更换过期、失效的卫生用品。对于有毒物品(如灭害灵、灭鼠药、84等)，单独存放、妥善保管。严禁无关人员进入卫生室和药品间。每周向家长出保健知识专刊。
14、本责任书的任期目标作为考核业绩、评先、晋级、晋职的重要资料。
本责任书从签订之日起生效，直至签订本责任书任何一方调离本单位止。
责任人：
日期：20xx年xx月xx日
小学暑假安全责任书18条篇十
尊敬的家长：
您好!
孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到每一个家庭的幸福。为了保证学生在假期中的人身安全，让学生度过一个欢乐、愉快、安全的假期，进一步明确假期中学生的安全责任，特签定此安全责任书,望家长在假期中加强对学生监督与管理,切实承担起家长的监护责任。
1、20xx假自7月 日至8月31日，9月1日正式上课。
2、教育孩子自觉遵守交通规则，无论是走亲访友，还是外出玩耍，不要在公路上跑闹、玩耍，不随意横穿马路;走亲访友须由家长带领，严禁不满12周岁的学生在马路上骑自行车;严禁孩子乘坐无牌、无证车辆，严禁孩子驾驶摩托车、农用车等机动车辆。
3、严禁孩子在无父母陪伴的情况下到水库、河湾、池塘等危险的地方玩耍、游泳，以防溺水事故的发生。
4、注意不要让孩子在家中或户外玩火;禁止孩子玩各种具有危险性的刀、枪等玩具，以防造成学生的伤害事故。
5、教育孩子要注意饮食安全和传染病预防，不购买“三无”食品、过期食品，防止食物中毒。
6、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不随便与陌生人交往。
7、要注意家中用电线路安全，注意使用电器的安全，无人在家时，一定断开电源，消除一切不安全隐患。
8、教育孩子坚决不进营业性网吧、游戏厅、录像室、台球室。严格禁止孩子打游戏机、看不健康书刊或录像;要引导孩子积极参加有意义的社会实践活动。
9、注意防暑防雷电。教育学生夏天多喝水，中午少外出，注意防晒;遇到雷雨天气，千万不要站在高耸的物体下，如旗杆、高树、电杆、烟囱，不要靠近有金属物的地方，不要收看电视，不要打电话。。
10、暑假期间，加强对孩子的学习教育，积极督促孩子认真完成老师布置的暑假作业。
安全责任重于泰山，作为学校，在校期间对学生已经加强了安全方面的教育与管理，尽到了学校的责任。暑假期间，安全责任在家庭、在家长，希望各位家长认真落实好以上安全责任，如果因学生在家发生安全事故，家长将承担全部责任。
本责任书一式两份，学校、家长各一份。
学校：(盖章) 班主任(签字)：
家 长(签字)： 学 生(签字)：
