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中医门诊病历篇一
门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：
初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例二：
门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况）诊断： 治则： 方： 药：
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
中医门诊病历篇二
初诊记录
主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：×1012/l ×1010/l
辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
肝胃不和
西医诊断：1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：
同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
二、疾病名称：口臭
初诊记录
主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：食道炎、浅表性胃炎
刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：无
望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：口臭
切诊：脉细滑
辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：无
治法：滋肝胃阴，清热生津
处方：
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××
三、疾病名称：痞满
初诊记录
主诉：饭后肚胀1年。
现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：无
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：慢性浅表性胃炎
治法：疏肝理脾，益气养血
处方：
佛手10g 白茅根30g
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：少吃凉食。
医师：杨××
四、疾病名称：心悸
初诊记录
主诉：心悸不安1个月。
现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：无
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：心率120次/分。
辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：
心阳不振
西医诊断：心律失常
心动过速
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：
同前。
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
五、疾病名称：胁痛
初诊记录
主诉：右胁肋胀痛3日。
现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：发热， ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：无
形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。
辅助检查：
彩超示：胆囊肿大。
辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
湿热蕴结
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
六、疾病名称：水肿
初诊记录
主诉：双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：无
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：
脾肾阳虚
西医诊断：内分泌水肿
治法：补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克
猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 厚朴12克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
七、疾病名称：眩晕
初诊记录
主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
bp160/100mmhg。头颅ct示：平扫未见异常。
辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：
风阳上扰
极高危
治法：平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克
怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克
益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克 知母20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
八、疾病名称：头痛
初诊记录
主诉：头痛3日。
现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。
后缓解。
刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。
既往史：糖尿病史5年
形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。
辅助检查：
头颅ct示：平扫未见异常。
辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。
诊断：
风寒袭扰，脉络不畅
治法：疏风散寒
处方：
川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克
甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××
九、疾病名称：喘证
初诊记录
主诉：气喘10年，加重1周。
现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺气肿。
刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
既往史：糖尿病史5年
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
辅助检查：
胸部ct示：肺气肿。
辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
诊断：
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：肺气肿
治法：解表散寒，泻雍平喘
处方：
麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
同前。
治法：解表散寒，泻雍平喘
处方：
炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十、疾病名称：项痹
初诊记录
主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。
刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
颈椎x线示：颈椎生理曲度变直
辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
诊断：
太阳经气不利，痰瘀阻络
治法：舒经活络，活血化痰
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。
诊断：
同前。
治法：舒经活络，活血化痰。
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
忍冬藤20克 桃仁8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十一、疾病名称：失眠
初诊记录
主诉：入睡困难3年，加重4天。
现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。
刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。
形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。
辅助检查：
辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。
诊断：
肝郁化火，热扰心神
西医诊断：神经官能症
治法：清肝泻火，镇心安神。
处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克
龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克
甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹参20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。
形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。
诊断：
同前。
治法：清肝泻火，镇心安神。
处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克
当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克
柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克
丹参20克 远志12克 莲子心10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十二、疾病名称：腰痛
初诊记录
主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。
现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎ct检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。
辅助检查：
腰椎x线示：腰椎唇样变。
辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。
诊断：
寒凝经脉，瘀血阻滞
西医诊断：急性腰扭伤
治法：温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。
诊断：
同前。
治法：温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十三、疾病名称：泄泻
初诊记录
主诉：大便稀塘2年。
现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。
刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。
辅助检查：
大便常规未见异常。
辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。
诊断：
肝脾不和，脾阳虚衰
西医诊断：溃疡性结肠炎
治法：抑肝扶脾，温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。
诊断：
同前。
治法：抑肝扶脾，温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克 枳壳8克 元胡8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十四、疾病名称：痹病
初诊记录
主诉：双手冷痛1年，加重5天。
现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。
刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。
辅助检查：
血沉 56mm/h 类风湿因子（+）
辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。
诊断：
寒凝经脉
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议行双手x线检查，注意保暖。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。
诊断：
同前。
治法：温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克
没药8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
中医门诊病历篇三
一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
中医门诊病历篇四
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日
（一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录
范例
姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁
科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）
西医诊断：急性肾盂肾炎
治法：清热利湿通淋
方：八正散加减：
药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
栀子10g
瞿麦10g
茯苓10g
黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
中医门诊病历篇五
姓名：xxx
性别：女
年龄：27岁
出生日期：1983年7月1日
居住地：北京
电话：139xxxxxxxx（手机）
e—mail：xxx
最近工作[ 1年]
公司：北京xx医院
行业：医疗/护理/保健/卫生
职位：中医科医生
最高学历
学历：硕士
专业：临床医学与医学技术
学校：上海中医药大学
自我评价
开朗、热情、有团队精神
求职意向
到岗时间：三个月后
工作性质：全职
目标地点：上海
期望月薪：6000—7999/月
工作经验
xx /6——xx /6：上海xx医院（500人以上）[ 1年]
所属行业：医疗/护理/保健/卫生
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾、肾、虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历
xx /9——xx /6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士
xx /12医师资格证书
语言能力
英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）
英语等级：英语六级
