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安全保证书的内容 安全保证内容篇一
二、不在学生公寓住宿期间，在校外发生的一切人身伤亡及财产损失，以及发生的民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、不在学生公寓住宿期间，因乱拉电线，自行使用炉具，存放易燃、易爆、有毒等危险品，造成自身或他人人身伤害、财产损失，由本人负全责，并承担相应的经济和法律责任。
四、若遇政府决策、重大疫情等特殊情况，本人一定按照学校有关规定和要求执行，并愿意负担因此带来的一切经济损失。
保证人:___________（签名） ___年___月___日
院系____________ 专业__________年级______
家 长:____________________（签名）
_________________________（工作单位） _____年___月___日
安全保证书的内容 安全保证内容篇二
关于对班组安全保证书
为了贯彻执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等国家及地方的法律、法规、标准、规程、规定的要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，确保职工的生命安全与健康，杜绝生产安全事故的发生，切实落实安全生产责任制，本人特向苏中建设伊宁市金陵维吾尔医医院项目部，作如下有关安全生产保证（承诺）：
1、本人保证做好本班组安全教育培训工作
根据本班组施工作业特点，法律、法规、安全操作规程及公司有关文件要求，结合本工程的具体情况，全面且有针对性地对本班组所有作业人员进行入场作业前班组安全教育培训。对班组安全教育培训考核不合格者，一律不准进入现场作业。并做好工人安全教育试卷、工人劳动合同的发放与收集工作。
2、本人保证做好本班组遵章守纪工作
自觉并带头遵守法律、法规、标准及安全操作规程，做到不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，一旦发现有违章作业、违反劳动纪律现象，立即制止。
3、本人保证做好本班组班前安全检查工作
坚持在每班作业前，检查作业环境是否存在不安全因素，如“四口”、“五临边”的防护是否到位、是否存在交叉
作业等；检查作业机具有无隐患，如机具安全防护装置是否齐全、完整，有无损坏等；检查配电设施、线路有无异常情况，如电线破皮，电线被压等；检查作业人员劳保用品的佩戴使用情况和质量情况，如是否按规定戴好安全帽并扣好帽带等。
4、本人保证做好本班组班前安全交底工作
坚持在每班作业前，向本班组全体作业人员讲述当班作业环境、作业条件、作业内容，如实告之作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故发生后的应急处理、避险与逃生方法；操作规程中的安全操作规定；劳保用品的正确使用方法（如：安全带的正确使用），及由个人负责操作的机具，使用前须进行认真检查和试运转；落手清及有关文明施工方面的要求；并要求在作业过程中注意周围环境的安全状况，发现隐患或险情及时报告等。
5、本人保证做好本班组班前安全教育工作
坚持在每班作业前，对本班组全体作业人员进行安全教育，要求作业人员严格遵守“安全生产六大纪律”、“安全生产十不准”规定，做到遵章守纪、听从指挥；严格按安全操作规程操作，不盲目或冒险蛮干；严禁无关人员使用或玩弄电气设备和机具；在未征得项目部生产副经理同意时，不得拆除或临时拆卸、移动各种安全防护设施、装置；同事间要相互关心、提醒、监督安全作业情况，要求每做一事，都要考虑是否会危害本人或他人安全等。
6、本人保证进行合理安排作业及分工
坚持在平时，关心和了解每位作业人员，对他们的身体素质、生理状况、情绪波动等做到心中有数，进行科学管理，合理派工；对于体质差、情绪处于低谷的作业人员应考虑安排从事较轻松、危险性小、辅助性的工作或休息，技术好、动作麻利、头脑反应快的人员优先考虑安排作业难度大、危险性大的岗位；人员组合时，在年龄上考虑老少搭配、技术上考虑强弱结合，人员间配合协调、默契等。
7、本人保证做好班内安全检查工作
坚持每天对本班组作业情况进行多次安全巡查。检查的内容为：作业人员是否认真按操作
规程要求进行安全操作；是否有违反劳动纪律现象；劳保用品是否正确使用；有无交叉作业；班组间及本班组内有无相互影响操作的情况；周围环境有无不安全因素，防护设施是否完好；使用的机具、工具有无异常现象。对于作业人员“违章作业”、“违反劳动纪律”现象，应立即批评、纠正，对于不服管理，继续违章、违纪者，立即报请项目部处理；对于出现施工操作类的易排除隐患，如少数安全网设置不牢、洞口防护盖板出现移动等，本人立即组织本班组人员进行排除；对于出现施工设备、机具、电气类的故障和重大隐患，立即停止作业，上报项目部。
8、本人保证做好下班前安全巡视工作
下班前，带领所有作业人员，对自己的作业场所，进行一次安全巡查，看一看有无留下不安全因素或隐患，如：电焊、气焊作业引起的余火是否已熄灭、余渣是否已冷却，气瓶的减压器是否已卸下、安全帽是否已拧上；开关箱、操作纵箱内电源是否已切断，电箱门是否已上锁，移动电箱、移动机具的电源插头是否已拔下、电源线是否已收拢成卷；搅拌机料滚筒及料斗是否清洗干净、料斗是否已降至坑底；地面有无“朝天钉”等。班组长要对班组整个作业范围进行巡视，并查点作业人数。
9、本人保证做好紧急情况的处置工作
施工生产过程中，如发生事故，本人组织人员立即对伤者进行现场临时救护，及时上报并保护好事故现场。出现重大险情时，立即组织班组人员迅速撤离危险区域并上报。
10、本人保证做好班组安全生产讲评会
每周组织一次本班组全体作业人员参加的安全生产讲评会。讲评会内容是：对本周内班组安全文明管理目标、指标完成情况，“三上岗”活动开展情况，文明施工、落手清、违章违纪情况及安全生产奖惩情况进行小结和讲评；组织职工学习安全技术操作规程、安全生产法规标准和企业规章制度；有针对性地介绍事故案例；收集合理化建议信息，听取思想汇报；制定下周班组安全文明管理目标、指标。
11、本人保证做好班组安全生产管理记录工作
对每天的“三上岗”情况，违章、违纪情况和其它与安全文明相关的情况进行记录。安全班组安全管理记录本记满后，交项目部安全员统一保存。
12、 本人保证按照项目部要求组织文明施工，做好施工范围内的场地清理，产生的建筑垃圾按要求堆放至指定地点，做到工完料清；保证施工人员不得在施工现场打架斗殴及酒后上岗。
班组类别： 抹灰
保证（承诺）人：
日期： 20xx年 月 日
煤矿班组长安全保证书
煤炭生产，千难万险，作为班长，勇挑重担。为此，我郑重承诺：
一、转变观念，安全第一，先安全后生产，班组安全好也是我的业绩。确保班组员工安全是我的责任。管安全，制止违章是为班组员工和班组员工的家庭负责，班组员工安全好，我脸上有光，班组员工出事故，我良心有愧。
二、主动学习，虚心学习，不断学习。全面掌握本班组安全生产应知应会，积极认真参加矿、队组织的各种培训，保证不当班就一定参加周二规程措施学习会，保证组织好本班员工积极参加周五安全活动日的活动。
三、本人决不带头违章违纪，本人决不违章指挥，不把本人违章违纪或违章指挥的处罚和责任转嫁或推卸给班组员工。
四、每班组织开好班前会，班前会不弄虚作假，不走过场，保证每个员工都按时参加了
班前会，充分利用班前会做好当班安全生产的预警和安排，做好班前会记录。
五、反复强调，来回巡查，确保当班不出现典型违章和一类违章，确保自己身边无违章。保证当班员工都整齐穿戴劳保，都随身携带自救器。
六、积极排查隐患，哪里有危险哪里就有我，发现一处，处理一处，隐患不处理不作业，没有安全感不作业，隐患处理不拖不靠不等不打折扣。
七、认认真真的做好本班的敲帮问顶工作，确保自己对作业范围按规定的程序和时间进行了全面的敲帮问顶，确保当班员工都按规定带齐了工具，都按程序进行了细致的敲帮问顶，确保当班无顶板事故。
八、严格工程质量验收，不合格的，坚决要求返工，不返工的坚决扣分扣款，做好验收记录，严格按每班的记录分配工分。 九、服从上一级管理人员的指挥和调度，检查人员现场安排的整改雷厉风行的完成，严格落实上一级管理人员的工作安排并积极反馈工作进度。
十、对处罚有异议，严格按程序正当申诉，不无理取闹，不撺掇怂恿班组员工集体停工，带头做好解释宣传疏导工作。不替三违行为说情，打掩护，作假证。
十一、和班组员工同上下，验收好最后一道工序才下班，不提前离岗。
十二、每班携带《四位一体开工、验收单》，指导当班安全生产，严格按照表格中规定的程序、标准进行安排、督促、验收当班工作。
十三、对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。 单位名称：
班组员工安全承诺书
本人作为 班组的员工，自愿接受本班组和车间管理，并郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、车间、班组等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。
3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》，认真按规程和安全要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
4、正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。
5、熟悉岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，知道岗位存在的危险性，会采取预防措施和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作，工作中发现事故隐患或者其他危险（危害）因素，立即向上报告，并配合班组和车间进行解决。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从上级指挥。
8、切实做好自身安全防护工作，注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。
如在生产作业严重违反安全生产的有关规定，本人将自愿接受分公司、车间、班组的处罚，并承担相应后果。
员工（签字）：
班组：
车间：
班组安全生产承诺书
项目部：
根据《中华人民共和国安全生产法》，我作为 作业班组负责人和安全生产的第一
责任人，对本班组的安全生产负全面责任。本人保证：认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策、规定、规范、标准、规程和各项规章制度，积极落实安全生产主体责任，努力做好本班组的安全生产工作，减少和杜绝生产安全事故，并郑重承诺：
一、 服从技术人员及专职安全员的管理。
二、 认真遵守安全生产的各项规程和安全生产管理制度。
三、 认真落实各项安全生产技术交底、安全技术措施和安全生产专项方案。
四、 保证班组作业时所有人员自觉维护安全生产作业环境，不经请示批准不随意拆改安全防护设施。
五、 依法对作业人员进行安全生产教育，做好班组班前安全活动并保持记录。
六、 不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律。
七、 对作业中发现的安全隐患及时排除，不是自己范围内的及时报告
八、 如实告知本班组作业人员作业场所和工作岗位存在的危险，危害因素、防范措施和事故应急措施，积极参加项目部组织的应急演练。
安全保证书的内容 安全保证内容篇三
尊敬的xx：
为响应矿党政号召保持安全生产的稳定发展，为深入开展安全月活动，进一步深化全员安全意识，营造“爱心、平安、和谐”的工作环境，不断夯实安全基础、安全工作、领导重视事关键，集中精力常抓不懈是保证。
1、我要保证：该做的必须写到，写到的必须做到，做到的必须记录，记录的必须分析，分析的必须改进。
2、坚持“没有最好，只有更好”的发展观念，做到各项工作都有章可循。在思想上筑起一道安全防线，积极扎实工作，为单位的安全生产做出更大的贡献。
3、为党的“十七大”召开创造良好的安全环境，保持我矿安全生产的稳定发展。
4、加强对职工的岗位知识，业务技能等方面的培训，不断提高职工的安全防范能力，增强全员的安全意识。不断提高设备的可靠率，提高安全生产达标水平。
5、正确处理好安全与生产的关系，杜绝安全闲起来抓，忙起来忘得安全管理作风浮躁的现象。
6、做到“三个要”：第一，不要做“甩手掌柜”；第二，不要“挂名吃饷”；第三，不要“只怪名不出征”。
致此
敬礼！
xx
xxxx年xx月xx日
安全保证书的内容 安全保证内容篇四
员工在会馆工作期间的人身安全和财物安全，事关会馆和社会的安全与稳定，会馆、员工本人都应对此各负其责，员工本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，保证在
店供职期间，作为尊泽商务会馆员工，我承诺做到以下几点：
一、在店供职期间，严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守会馆的各项规章制度，服从会馆和宿舍的管理，尊重公民的社会公德和风俗习惯。
二、严格遵守会馆和宿舍关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向宿舍和会馆有关部门报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部职责。
三、不在会馆内进行谣传滋事等活动。不组织和参与无安全保障的活动（如外出旅游、到湖泊水库游泳等）。否则，造成的后果全部由本人自我承担。
四、员工一般由会馆安排住宿，如确需搬到会馆外住宿，员工本人需承诺并向会馆提交书面申请，资料包括：我的姓名、所在部门和班组、申请到会馆宿舍外住宿的理由，书面声明“住宿会馆外是我本人的意愿，住宿会馆外期间不管发生什么安全职责事故，均与会馆无关，由我自我承担全部职责”。同时提交员工在会馆外住宿的详细地址及房东和本人联系方式等相关材料。
五、在会馆外住宿期间，做到：注意自我的人身和财产安全，防止不法侵害；注意安全使用煤气、电器，不违规用电；注意交通安全；经常坚持与会馆联系，如更改联系电话或住址，及时告知会馆和上级领导。
六、为减少和杜绝员工宿舍火灾隐患，承诺不在宿舍内乱拉乱接电线、生火做饭；不使用明火灯具（如蜡烛）；不使用热得快、电热毯、电暖扇等大功率不安全用电器。不躺在床上抽烟、乱扔烟头；不在宿舍内焚烧杂物等。
七、遵纪守法，遵守宿舍管理制度。保证在每一天23：30以前回到宿舍就寝；不留宿他人，不在外留宿；不在宿舍内存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危险物品。
八、不参与、酗酒，不滋事，不打架斗殴。
九、如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部职责。
本《承诺书》于员工在会馆就职期间有效，共一式两份，由员工本人、尊泽商务会馆各持一份。
承诺人（员工本人签名）：
签订日期： 年 月 日
安全保证书的内容 安全保证内容篇五
亲爱的同学们：
本次放假时间为：xxxx年xx月xx日-xx月xx日。为了度过一个安全、愉快的假期，具体要求如下：
1、 离校前由治保委员组织大家填写假期去向表;假期结束前要提前买票，按时回校。xxxx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤;对未请假提前离校、无特殊原因晚回校的同学将给予通报批评;
2、 留校的同学要遵守宿舍管理制度，安全用电，不吸烟、不、不酗酒，晚上11点前要回到宿舍，不能留宿外校人员;宿舍无人要关水关电，贵重物品自己妥善保管;
3、 回家的同学要注意交通安全，不乘坐违规车辆，到家后给辅导员报平安信息;注意个人信息、财物安全，不轻易出借手机，不贪图小便宜，不要落入传销陷阱，以免上当受骗;不要在江河、湖泊、海滩、水库等处游泳，防止意外事故的发生;
4、 xx放假期间学院保卫处照常值班，如遇突发事件，应及时报告保卫处xxxxxxx或辅导员。
祝同学们假期快乐!
安全保证书的内容 安全保证内容篇六
根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和有关法律、法规的规定，为确保汇金时代广场1#工程的施工安全，落实安全管理责任，明确职责，贯彻公司安全责任制，现制定安全责任书，其安全职责如下：
1、 认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，遵守公司的各项规章制度，认真组织施工，确保安全生产。
2、应建立健全安全生产管理的组织机构，配备专职安全员，必须保证施工现场有跟班安全员。
3、必须达到安全事故零伤亡的控制指标。
4、必须严格遵守消防安全的有关规定，确保不发火灾事故;
5、应建立施工安全生产责任制，落实施工现场的安全管理。坚持定期或不定期的安全检查，及时整改和消除事故隐患与不安全因素，并有记录备查。
6、必须编制施工的安全技术措施，并逐级进行交底，并签字确认备查。
7、必须严格做到安全文明施工，配备发放劳动保护用品，并保
证作业人员正确使用和佩戴。
8、应按《安全生产法》的规定，制定生产安全事故应急救援预
案。
9、发生伤亡事故时，视为管理失职，承担相应责任，并必须及
时报告甲方和相关部门，并积极抢救伤员，保护好事故现场，做好善
后处理工作。
10、因我责任发生的安全事故，所造成的一切经济损失由我自行
安全保证书的内容 安全保证内容篇七
我公司在承揽户外广告及灯箱牌匾的制作安装施工中，严格遵照天津市灯光工程有关施工条例的标准实施，不违反大港区市容规划有关文件规定。施工过程中做到如下承诺：
一、开工前协助客户及时到市容委申报相关手续，待行政准予下达后，进场施工。
二、设计阶段保持与市容委沟通，及时了解相关政策规定，严格按照市容规划相关规定进行设计。
三、施工过程中严把质量关，按操作规程施工，特种作业持证上岗，不野蛮施工；加强现场管理，设专人负责监管，不占道、不扰民、不破坏环境卫生。
四、注重安全措施工作，开工前对员工进行安全交底，提高其安全保护意识；注意用电安全，提高防火意识。
五、施工过程中因违反操作规程或安全措施不到位等原因出现质量问题，造成事故的，或给他人或社会造成损失的，本公司负全责。
六、对本公司安装的广告牌定期进行检查，对设置时间较长的广告牌及时加固维护或建议客户更新或拆除。
天津市滨海新区大港美辰广告部
安全保证书的内容 安全保证内容篇八
为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：
一、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。
1、建设单位现场代表：xxx联系电话：xxxxxxxx
2、项目负责人：xxx证号：xxxxx联系电话：xxxxxxxxx
3、总监理工程师：xxx证号：xxxxxx联系电话：xxxxxxxxx
二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。
三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。
六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。
七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。
八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。
九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗;特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。
十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签字确认。
十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。
十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离;办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。
十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。
十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产(制造)许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。
施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。
十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。
十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段(开工前、基础平、主体封顶、装饰)的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。
二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
在项目施工过程中，监理单位要加强对施工现场的巡查和检查，督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改，情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度，每月30日前填写施工安全监理报告。
二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。
二十二、本工程项目施工过程中，我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99)，保证合格。并力争创市级、省级文明工地。
二十三、本保证书一式四份，一份交安监站备案，一份留施工现场项目部，一份留建设单位，一份留监理单位。
建设单位(盖章)现场代表签字：
xxxx年xx月xx日
施工单位(盖章)项目负责人签字：xxx
xxxx年xx月xx日
监理单位(盖章)总监理工程师签字：xxx
xxxx年xx月xx日
