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申请医疗事故鉴定申请书篇一
申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系该院院长。
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
敬礼！
申请人：xxxx。
20xx年xx月xx日。
申请医疗事故鉴定申请书篇二
申请人：×××，男，汉族，x年x月x日出生，住址：,农民。
联系电话：
申请事项：重新委托对本人的伤情进行司法鉴定。事实与理由：
x年xx月xx日时许，本人的妻子与长兄因地界纠纷发生争执，当我去现场时在没有任何防备的情况下，被大哥用刺丝网杆在头顶猛击后打昏在草场上，当时血流满面并处于昏迷状态，失去意识。妻子也被打倒在地。后经爬起来的妻子和闻讯来的邻居将我唤醒并搀扶回家，后用车送x人民医院缝合伤口并住院治疗。旗人民医院病例记载“入院医院专科情况为：右顶部头皮裂伤，伤口长约8㎝。”x年xx月xx日经公安局法医鉴定为却为“…头顶部有5.5㎝长的头皮裂创，系钝器性暴力所致…”并结论为“轻微伤”。根据当时伤情创裂及意识状态和医院病历记载、法医照片显示，与中华人民共和国《刑法》《人体轻伤鉴定标准(试行)》“第六条头皮锐器创口累计长度达8厘米，儿童达6厘米;钝器创口累计长度达6厘米，儿童达4厘米。”和“第八条头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。”本人伤情应鉴定为轻伤。
综上，申请人根据《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百四十条、第二百四十一条规定，“…..对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理上能够客观公正，为维护自身合法权益，特请求公安机关对本人的伤情进行重新二次鉴定。望贵所给予帮助。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
申请医疗事故鉴定申请书篇三
申请人：项少封，男，19xx年05月05日出生，住址：
电话：
申请事项：
申请对王对我的故意伤害的伤情进行司法鉴定。
事实理由：
案情经过：
20xx年10月22日，我作为儋州松涛龙得房地产开发公司的一名代表和几个同事一起与以王为全全代表的武汉旭升建筑有限公司海南分公司的几个代表一起在工地办公室协商工程款结算事宜。在结算的过程中双方产生了争吵，这时突然从办公室的楼上冲下一个人手拿大砍刀，向办公室方向冲来，我一看是王他们公司的人，我就赶紧去拉王过来，让他制止拿刀人的行为，但是王不但没有制止，反而拿起一个长板凳朝我头上砸过来，我被当场砸晕，后被送往儋州市农垦医院诊治，经过几天的治疗，我现在仍然时常头晕，恶心，记忆力明显减退等症状，医生初步诊断为脑震荡。
王无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁王的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司-法-部、最高人民检察-院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
申请医疗事故鉴定申请书篇四
申请人：住址：
身份证号码：联系电话：
被申请人：__医院
申请事项：
一、请求对____市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的`诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼
申请人：
________年____月____日
申请医疗事故鉴定申请书篇五
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
申请医疗事故鉴定申请书篇六
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：xx一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
申请医疗事故鉴定申请书篇七
x人民法院：
贵院受理的原告诉被告中国平安保险(集团)股份有限公司中心支公司，、交通事故纠纷一案，因本次交通事故造成原告严重的伤害，肯请人民法院对伤情级别进行鉴定，从而确定原告的伤情级别。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
申请医疗事故鉴定申请书篇八
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
xx市卫生局。
申请人：
申请医疗事故鉴定申请书篇九
申请人：
法定代理人：
法定代理人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
申请人：
法定代理人：
申请医疗事故鉴定申请书篇十
申请人：
被申请人：
医院，
地址，
联系电话。
法定代表人（负责人）：
姓名：
职务。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由。
________年____月____日下午，申请人之子______（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局。
申请人：_________。
日期：_________年____月____日
申请医疗事故鉴定申请书篇十一
申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________。
被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________。
法定代表人：_________________，职务：______________院长。
申请事项：
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由：
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院。
申请人：_______________。
申请医疗事故鉴定申请书篇十二
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局。
