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财产协议书的格式篇一
协议人：陈_______，女，1921年7月18日生，现住址同上。 协议人：王_______，男，1934年5月28日生，现住址同上。 协议人：王_______，男，1938年2月30日生，现住址同上。
上述协议人王________、陈________、王_________、王________系近亲属关系，共有坐落在_______市________区_______街______号祖业房产一处。经协商一致，该房产9间，属3家共同所有，各依现状使用。具体协议如下：
一、南边一排北房3间归王_________居住。
二、中间一排北房3间归王_________居住。
三、北边一排北房3间归王________、陈________居住。
四、3家中任何一家出卖房产，必须征求另外两家意见；如果其他两家不要，才可卖与他人。
五、本协议经________市________区公证处公证后生效。
协议人签字：王___________
陈___________
王___________
王___________
_______年______月______日
财产协议书的格式篇二
致__________分行：
根据你行于__________年__________月__________日与我公司签订的贷款合同规定，由我公司以自有财产作抵押，你行同意向我公司发放总金额为______的贷款，贷款年利率为__________，贷款期限自_____ 年____月____日，至____年____月____日，为此，特设定本抵押书。本抵押书为无条件和不可撤销的，为上述贷款合同不可分割的组成部分。
一、抵押物（附详细抵押物清单及抵押人所有权证明）
1．抵押物名称：______________________
2．规格：____________________________
3．数量：____________________________
4．帐面价格：________________________
5．存放地点：________________________
6．保险险种及金额：__________________
二、抵押人即借款人声明与保证
1．本抵押书第一款所列用作贷款抵押物系抵押人合法拥有和实际存在的。
2．所提供的抵押物没有向任何第三方抵押或转让过，今后在本抵押书有效期内，也不会向任何第三方抵押或转让。在本抵押书有效期内，抵押人保证抵押物的安全、完整无缺，并同意随时接受你行的监督检查。抵押物如有短缺，抵押人将立即负责补足。
3．上述第一款所列抵押品已于____年____月____日向________保险公司________分公司投保，并办妥以你行为第一受益人的权益转让手续。
三、抵押物的处理
在发生下列事件一项或数项时，你行有权依照规定程序及方式处理抵押物，以所得款优先偿还你行在本抵押项下的贷款本息及费用。
1．抵押人在本抵押书中所作的声明和保证不真实或不履行。
2．抵押人不能按本抵押项下的贷款合同规定，如期偿还贷款本金、利息及费用。
3．抵押人有其他违反本抵押项下贷款合同规定或本抵押书规定事项。
对你行根据本抵押书及本抵押项下贷款合同规定处理抵押物，以清偿贷款本金、利息及费用，抵押人无条件放弃抗辩权。
四、有效期
1．本抵押书自抵押人有效签章后生效。
2．本抵押书将持续有效，直至本抵押项下贷款本息及费用全部清偿后自动失效。
抵押人（即借款人）公章：____
授权人：____________________
法定地址：__________________
_________年______月_______日
放弃产权协议书
张秀兰，性别： 身份证号码：家中子女共五人，其中：
大女儿：，身份证号码： 二女儿： ，身份证号码： 三女儿： ，身份证号码： 儿 子：，身份证号码： 小女儿：，身份证号码： 经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女、 、、 放弃该套房屋被继承人（母亲张秀兰）遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
关于自愿放弃缴交社保的协议书
甲方：山东金坤华泰工贸有限公司
乙方： （员工姓名）
身份证号：
甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。
员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。
特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字：乙方签字：
财产协议书的格式篇三
合同编号：财托字第_________号
协议单位：
供货单位（简称甲方）：_________
需货单位（简称乙方）：_________
受托单位（简称丙方）：_________
承兑单位（简称丁方）：_________
乙方为_________事需向甲方订购_________货价_________元。因暂时缺少资金，而甲方要求及时收回货款。现根据财产信托业务的有关规定，甲方特将上述乙方订购的设备（物资）信托给丙方，丙方受托后按甲方的要求出售于乙方，并相应提供融资，乙方以分期付款方式向丙方支付货款，丁方同意承担乙方延付货款的承兑责任。为此，四方共同订立本协议，以资信守。
第一条订货
乙方按照自己的需要向甲方订购上述设备（物资），甲、乙双方已于_________年_________月_________日签订了_________号供货合同。双方确认供货合同的各项规定。丙方受理上述设备（物资）的信托后，对有关交货日期、数量、质量、维修保养等事项概不负责，由甲、乙双方按原供货合同的规定处理。
第二条信托
甲方向丙方提出的财产信托总金额为_________元，信托期限为_________年_________月。甲、丙双方有关财产信托的具体事项，另订“财产信托合同”。
第三条延付
丙方受理甲方提出的财产信托后，负责向乙方出售，由于乙方暂时无力支付货款，要求延期付款，并愿承担相应的利息。丁方同意担保乙方到期付款责任。有关延期付款事项，由乙、丙、丁三方另订“延期付款合同”。
第四条融资
上述信托财产的交付，仍按甲、乙双方原订供货合同的有关规定，由甲方直接发运乙方。但甲方应将发票、运单等交易单证交付丙方，由丙方转送丁方，再由丁方督促乙方按规定办妥银行承兑手续，丙方在收到银行承兑汇票二天内，按承兑汇票的总金额一次向甲方垫付货款。
第五条还偿
乙方向丙方延期支付的货款，视同丙方对乙方的贷款，以月息_________‰按季计收利息。延付的货款采用银行承兑汇票结算方式，乙方于承兑汇票到期日前将承兑票款交存丁方，丙方于承兑汇票到期日主动向丁方收取承兑票款。乙主如不按规定向丁方交存承兑票款，丁方除应于到期日凭票支付外，即按银行承兑契约的有关规定，对乙方执行扣款，并处以罚金、罚息。
第六条费用
甲方向丙方支付财产信托手续费为信托金额的_________‰，共计_________元，于甲方收到丙方垫付财产信托货款后二天内支付。乙方向丁方支付银行承兑汇票承兑手续费_________元，于丁方签发银行承兑汇票时付清。
第七条附则
本协议经甲、乙、丙、丁四方正式签章生效，任何一方不得中途解约，违约时按《中华人民共和国合同法》办理。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
丙方（盖章）：_________ 丁方（盖章）：_________
代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
财产信托合同（补充条款）
立合同人：
委托单位（简称甲方）：_________
受托单位（简称丙方）：_________
甲方向丙方办理财产信托，除确认财托字第_________号“财产信托基本协议”的各项条款外，有关财产信托的具体事项，补充订立以下条款：
一、甲方将准备出售给_________单位的设备（物资），向丙方提出财产信托，并要求丙方在购货单位延期付款期间提供融资。
二、甲方保证执行供需双方订立的供货合同。凡发生脱期交货或产品质量等违约事项，概由甲方负责处理。
三、丙方同意按“财产信托基本协议”第四条规定，在收到需货单位的银行承兑汇票后的二天内，按承兑汇票金额向甲方一次垫付全部货款。
四、甲方收到垫付的乙方货款后的二天内，一次付清丙方财产信托手续费_________元。
五、自本合同签订之日起，至丙方全部收回融资本息止为财产信托期，在此期间如发生任何意外事项，而使丙方无法按期收回融资本息时，甲方确认丙方有权向甲方连带追索尚未收回的融资本息。
甲方：_________（盖章）
代表人：_________（签字）
丙方：_________（盖章）
代表人：_________（签字）
签约日期：_________年_________月_________日
延期付款合同
立合同人：
购货单位（简称乙方）：_________
受托单位（简称丙方）：_________
承兑单位（简称丁方）：_________
乙、丙、丁三方为执行财托字第_________号“财产信托基本协议”中有关延期付款的规定，进一步明确各自的权利和义务，特补充订立以下条款：
一、乙方因暂时无力支付货款，要求分期付款。丙方同意接受财产信托，并相应提供融资，代乙方先向供货单位垫付货款，丁方同意承担付款担保责任，并签发银行承兑汇票。
二、乙方延付货款期限为_________年_________月。分_________次还清，具体还款日期和金额为：
第一次偿还日期：_________年_________月_________日，金额_________元；
第二次偿还日期：_________年_________月_________日，金额_________元；
_________。
三、丙方按“财产信托基本协议”第四条规定收到供货单位递交的发票、运单等交易单证后，即转送丁方，由丁方通知和督促乙方于五日内办妥银行承兑申请手续，并按前条分期还款的日期、金额相应签发银行承兑汇票，及时送达丙方。
四、丙方垫付的信托财产货款，视同对乙方的贷款，比照银行贷款收息办法，按6‰月利率直接向乙方收取融资利息。
五、乙方应于银行承兑汇票到期日前按规定将承兑票款足额交存于丁方，以备丁方按期兑付。如乙方不能按时交存，丁方除比照签发空头支票的规定，对乙方处以票面金额1％的罚金外，并即主动在乙方的银行帐户扣收承兑的票款和延付期间按月6‰的利息及利息金额20％的罚息。
六、丙方于承兑汇票到期日通过联行代付报单直接向丁方划收承兑票款，收回融资，丁方应无条件支付承兑款项。
乙方：_________（盖章）
代表人：_________（签字）
丙方：_________（盖章）
代表人：_________（签字）
丁方：_________（盖章）
代表人：_________（签字）
签约日期：_________年_________月_________日
财产协议书的格式篇四
甲方（转让人）：王艳，女，32岁，汉族，南昌市人，身份证号：360425197208120021
乙方（受让人）：王星，女，34岁，汉族，南昌市人，个体业主，身份证号：360425701101002
甲乙双方本着平等互利、友好协商的精神，为确保实现各自目的，明确双方权利义务，特依照我国《民法通则》和《合同法》的相关规定，就原南昌市东湖区天鼎喷绘中心门市部、制作部临街商业店铺的使用权转让及其内部所属的全部制作工具和设备所有权转让事宜，订立如下协议，以咨双方共同遵守、执行。
一、座落于本市广场北路23号的门市部商铺（使用面积18平方米）和北京西路 号（广电旅行社内）的制作部商铺，系甲方拥有占有和使用权的个人承租财产，甲方自愿将该门市部和制作部商铺的占有和使用权及门市部、制作部内部财产含喷绘机两台、新旧微机共九台、冷裱机一台、打印机一台、割字机一台、铝合金楼梯两部、手电钻一台、配套桌椅若干的所有权整体转让给乙方，转让价格为人民币壹拾万元整，该款乙方于20xx年1月2日一次性现金交付给甲方。
二、该门市部和制作部商铺及其上述内部财产，甲方于20xx年1月1日向乙方交付，转让占有给乙方，待乙方向甲方全部履行完毕支付转让款义务后，该整体转让的.财产（含不动产使用权、动产所有权）权利即转移至乙方名下。
三、甲方保证20xx年1月1日之前发生的有关原南昌市东湖区天鼎喷绘中心的所有债务与乙方无关，如发生此种债务纠纷导致乙方遭受经济损失，责任由甲方承担。
四、乙方保证20xx年1月1日之后发生的有关该喷绘中心的所有债务与甲方无关，此种债务纠纷及经营风险由乙方自行承担。
五、甲方保证采取切实措施为乙方办妥门市部和制作部商铺使用权转让手续，办理转让手续所需费用开支由乙方承担。
六、如甲方无正当理由不履行本协议或者履行本协议有瑕疵，须对乙方承担违约责任，责任范围以能补偿乙方为此所遭受的经济损失为限；如乙方无正当理当不履行本协议约定义务，须对甲方承担违约责任，责任范围以能补偿甲方为此所遭受的经济损失为限。
七、本协议生效后，甲乙双方均保证全面切实履行。因履行本协议发生的争议，由甲乙双方协商解决；协商不成或者不愿协商的，双方同意交由南昌市东湖区人民法院处理。
八、本协议自甲乙双方签字之日起生效，协议履行期间，甲乙双方均不得随意变更或解除协议。
如有未尽事宜，须由双方共同协商。作出补充规定，补充规定与本协议具有相同的法律效力。
本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
转让人（甲方）： 受让人（乙方）：
年 月 日 年 月 日
财产协议书的格式篇五
甲方：______， 男 ，________年___月___日出生，汉族，住在________________________，身份证号：_______________。
乙方：______， 女 ，________年___月___日出生，汉族，住在________________________，身份证号：_______________。
甲方乙方双方于_____年___月____日在_____市+_____区民政局办理，现双方为合法夫妻。甲乙双方都愿共筑爱巢，白头偕老。但为防止今后可能出现的财产纠纷，双方经友好协商，达成如下协议：
（1）位于______市的房屋建筑面积_____平米，房屋产权证号为：______，房屋土地证号为：______________（房屋取得时间________年____月____日），现房屋产权登记人为乙方，是乙方个人婚前财产，归乙方个人所有。
（2）位于______市的房屋建筑面积______平米，房屋证号为：_________，（房屋取得时间________年____月____日），是甲乙双方共同出资购买，为夫妻双方共同财产。
甲，乙双方约定，甲方拥有该房屋49%所有权，乙方拥有该房屋51%所有权。现房屋产权登记人为甲方，乙方可随时要求加名。甲方负责协助办理加名手续，相关费用双方共同承担。
婚姻存续期间取得的工资收入，存款，股票及投资收益，以及其它收入所得均为夫妻共同财产，甲乙双方共同所有。
婚姻存续期间发生的债务由甲方承担，乙方在自愿的基础上协助偿还。
双方父母的遗产分别属于双方个人所有，不作为双方的共同财产。
、签订本协议的目的，是为了甲，乙双方和睦相处，互敬互爱，希望双方能白头偕老。所以双方必须遵守本协议约定的内容，如有违反则自愿按协议约定内容执行。
、双方自愿签订，清楚了解此协议的法律效力，并遵守约定内容。
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。
甲方：
_______年___月___日
乙方：
_______年___月___日
财产协议书的格式篇六
转让方(甲方)：
身份证号码：
地址:
受让方(乙方):
身份证号码：
地址：
______________________企业(以下简称"企业")于________年____月____日在________设立，由甲方与________共同出资，合伙经营。甲方出资额为_______币______万元，占企业全部财产的________%。甲方愿意将其在"企业"的财产份额转让给乙方，乙方愿意受让。现甲乙双方根据(中华人民共和国合伙企业法)和(中华人民共和国合同法)的规定，经协商一致，就转让财产份额事宜，达成如下协议：
1、甲方以____币________万元的价格将其占"企业"的财产份额的______%转让给乙方。
2、乙方应于本协议书生效之日起______日内以银行转帐(或现金支付)的方式分_____次(或一次)将上述款项支付给甲方。
自本协议书项下的转让完成之日起，乙方对上述受让的"企业"财产享有所有权及相关的权益，并与其他合伙人共同对"企业"债务承担无限连带责任。
1、本协议书一经生效，双方必须自觉履行，任何一方未按协议书的规定全面履行义务，应当依照法律和本协议书的规定承担责任。
2、如乙方不能按期支付转让款，每逾期一天，应向甲方支付逾期部分转让款的万分之_____的违约金。如因乙方违约给甲方造成损失，乙方支付的违约金金额低于实际损失的，乙方必须另予以补偿。
3、如由于甲方的原因，致使乙方不能如期办理变更登记，或者严重影响乙方实现订立本协议书的目的，甲方应按照乙方已经支付的转让款的万分之______向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成损失，甲方支付的违约金金额低于实际损失的，甲方必须另予以补偿。
在本次财产份额转让过程中发生的有关费用(如公证、评估或审计、工商变更登记等费用)，由__________承担。
因履行本协议书所发生的争议，甲乙双方应友好协商解决，如协商不成，按照下列方式解决(任选一项，且只能选择一项，在选定的一项前的方框内打"√")：□向________仲裁委员会申请仲裁；□向xxx仲裁委员会申请仲裁；□向有管辖权的人民法院起诉。
本协议书经双方签署并经________公证处公证后生效。双方应于本协议书生效后依法向工商行政管理机关办理变更登记手续。
转让方(甲方)：
受让方(乙方)：
年月日于________
财产协议书的格式篇七
委托人（自益受益人）：________________
法定代表人：__________________________
营业执照号：__________________________
营业地址或住址：______________________
联系地址：____________________________
邮政编码：____________________________
联系电话：____________________________
传真：________________________________
受托人：______________________________
法定代表人：__________________________
住所地：______________________________
邮政编码：____________________________
联系电话：____________________________
传真：________________________________
他益受益人：__________________________
性别：________________________________
年龄：________________________________
身份证号：____________________________
鉴于：
1.委托人与其他投资人共同出资，委托_________信托投资有限公司（以下简称“信托投资公司”）设立了“_________国资退出股权转让资金信托计划”（以下简称“股权收购信托计划”）；
2.委托人在股权收购信托计划项下，根据其分别与信托投资公司签署的《_________国资退出股权转让资金信托项目c类资金信托协议（特定受益类）》（以下简称“特定受益信托协议”）以及相关信托文件的规定，交付了信托资金共计人民币_________万元，成为该信托项下的特定受益人（以下简称特定受益人），享有包括对该项目项下信托收益的特定信托收益权（以下简称“特定信托收益权”）在内的信托受益权；
3.根据股权收购信托计划项下《上海_________股份有限公司经营者遴选标准》，遴选产生了_________为_________股份有限公司（以下简称“_________公司”）总经理候选人，并将依照法定程序由_________公司董事会聘任。
为在股权收购信托存续期间，在_________公司建立对经营者的良好的激励机制，委托人共同与受托人根据《中华人民共和国信托法》、《信托投资公司管理办法》以及《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规和规章，签订本财产信托协议（以下简称“本协议”）。
第一条 信托目的
委托人基于对受托人的信任，共同自愿将其在股权收购信托计划项下根据其与信托投资公司分别签署的《特定受益类信托协议》和其他信托文件的规定，所取得的特定信托收益权，共同委托给受托人，由受托人以自己的名义，本着“受人之托、代人理财”理念，根据本协议的规定，以本协议受益人利益最大化为原则，管理、运用和处分上述特定信托收益权及其收益，以建立对_________公司经营者的有效激励机制，从而促进委托人投资收益的实现。
为实现上述信托目的，全体委托人共同确认并同意，按照本协议规定给予经营者信托受益权，并共同指定、委托受托人按照本协议的规定，执行上述信托受益权。
第二条 受益人
本信托为自益与他益相结合的信托。
本信托协议的受益人包括：
1.自益受益人，即为委托人；和_________。
2.他益受益人，即经营者，即为_________公司先生。_________公司先生为在股权收购信托计划项下，根据《经营者遴选规则》遴选产生，并将依照法定程序通过_________公司董事会聘任的_________公司总经理候选人，在获聘后，将成为_________公司在信托存续期间的经营者。
第三条 委托的财产及其交付
本信托项下委托人委托给受托人管理和运用的财产，为委托人根据股权收购信托项下信托文件规定的特定信托收益权。其权利范围和交付如下：
法定代表人（签字）：____________
________年__________月________日
签订地点：______________________
受托人（盖章）：________________
法定代表人（签字）：____________
________年__________月________日
签订地点：______________________
财产协议书的格式篇八
甲方(转让人)：
乙方(受让人)：
甲乙双方本着平等互利、友好协商的精神，为确保实现各自目的，明确双方权利义务，特依照我国《民法通则》和《合同法》的相关规定，就原____市____区天鼎喷绘中心门市部、制作部临街商业店铺的使用权转让及其内部所属的全部制作工具和设备所有权转让事宜，订立如下协议，以咨双方共同遵守、执行。
一、座落于本市广场北路23号的门市部商铺(使用面积18平方米)和北京西xx(xxx内)的制作部商铺，系甲方拥有占有和使用权的个人承租财产，甲方自愿将该门市部和制作部商铺的占有和使用权及门市部、制作部内部财产含喷绘机两台、新旧微机共九台、冷裱机一台、打印机一台、割字机一台、铝合金楼梯两部、手电钻一台、配套桌椅若干的所有权整体转让给乙方，转让价格为人民币壹拾万元整，该款乙方于________年____月____日一次性现金交付给甲方。
二、该门市部和制作部商铺及其上述内部财产，甲方于________年____月____日向乙方交付，转让占有给乙方，待乙方向甲方全部履行完毕支付转让款义务后，该整体转让的财产(含不动产使用权、动产所有权)权利即转移至乙方名下。
三、甲方保证________年____月____日之前发生的有关原____市____区天鼎喷绘中心的所有债务与乙方无关，如发生此种债务纠纷导致乙方遭受经济损失，责任由甲方承担。
四、乙方保证________年____月____日之后发生的有关该喷绘中心的所有债务与甲方无关，此种债务纠纷及经营风险由乙方自行承担。
五、甲方保证采取切实措施为乙方办妥门市部和制作部商铺使用权转让手续，办理转让手续所需费用开支由乙方承担。
六、如甲方无正当理由不履行本协议或者履行本协议有瑕疵，须对乙方承担违约责任，责任范围以能补偿乙方为此所遭受的经济损失为限;如乙方无正当理当不履行本协议约定义务，须对甲方承担违约责任，责任范围以能补偿甲方为此所遭受的经济损失为限。
七、本协议生效后，甲乙双方均保证全面切实履行。因履行本协议发生的争议，由甲乙双方协商解决;协商不成或者不愿协商的，双方同意交由____市____区人民处理。
八、本协议自甲乙双方签字之日起生效，协议履行期间，甲乙双方均不得随意变更或解除协议。
如有未尽事宜，须由双方共同协商。作出补充规定，补充规定与本协议具有相同的法律效力。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
________年____月____日________年____月____日
财产协议书的格式篇九
××区民政科：
余××(男)与赖××(女)自19××年结婚以来，长期感情不合，双方经协调决定离婚。现就家庭财产分割的有关事宜达成如下协议：
1、夫妻关系存续期间财产包括，彩电一台，冰箱一台，音响一台，存款5000元，以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子，家里的财物余××只取走自己的衣物，书籍，其余均归赖××所有。
2、余××，赖××婚前财产仍归各自所有，双方对各自所有物并无争议。
3、余××，赖××现住房，系男方单位所有。赖××待离婚申请批准后自动搬出。
以上协议是××厂(男方单位)工会主持下，本着平等，自愿原则进行的，希望民政机关予以认可。
男方余××
女方赖××
证明人陈××
(××厂工会主席)
19××年×月×日
本协议一式四份，男女双方各一份，见证人一份。
民事诉状
1、民事诉状的概念
民事诉状是民事案件的原告人或其法定代理人，为维护自己的民事权益就有关民事权利和义务的争议向人民法院陈述纠纷事实，阐明起诉理由，提出诉讼要求的法律文书。
2、民事起诉状的分类
诉状根据案件的不同性质分为刑事诉状和民事诉状。根据审级(第一审和第二审)的不同分为诉状和上诉状。对于已经发生法律效力(甚至已经执行完毕)的判决，裁定，仍有意见， 要求人民法院再审的诉状叫申诉状。在诉讼活动中，应诉方(即被告人)对于人民法院转交的诉状副本进行答复和辩驳的书状叫答辩状。
3、民事起诉状的结构
民事起诉状的格式，包括标题，原告人和被告人的基本情况，请求事项，事实和理由，受文机关，具状人，日期等部分。
其格式如下：
民事起诉状
原告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，
职业，工作单位，住址。
被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业，工作单位，住址。
请求事项：____________________
事实和理由：_____________________
此致
_________人民法院
具状人______
(签名盖章)
年 月 日
