一键复制
在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
人民调解协议书的司法确认程序篇一
________(男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________ )联系电话：__________________
________(男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________)，联系电话：__________________
________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ 县______________，联系电话：_____________
纠纷简要情况：
20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____(男，____________岁，_____ 省_______县____________，身份证号：______________)在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。
经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：
1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整(￥____________ 元，含相关的保险赔偿费)，相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费(含治疗费)由____负责。
2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。
3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属(受益人)的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。
4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。
____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。
5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方
所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。
6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。
履行协议的时间、地点和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整(￥______元);②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整(￥______元);③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整(￥____________ 元)。注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用(￥______元)中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。
当事人(签名或盖章)：________________
当事人(签名或盖章)：________________
调解员(签名)：______________________
见证人(签名)：______________________
________镇人民调解委员会
____年____月____日
人民调解协议书的司法确认程序篇二
当事人(自然人姓名,性别,年龄,民族,职业,单位或住址,法人及社会组织的名称,
地址,法定代表人姓名和职务):___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
纠纷简要情况:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
经调解,自愿达成如下协议:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
履行协议的方式,地点,期限:______________________________________________
_______________________________________________________________________________
本协议一式______份,当事人,人民调解委员会各持一份.
当事人(签名或盖章)____________________________
调解员(签名)__________________
x人民调解委员会
_________年________月_______日
人民调解协议书的司法确认程序篇三
当事人甲：刘某，男29岁，汉，农民，某镇某村
当事人乙：孟某，男33岁，汉，农民，某镇某村
当事人丙：高某，男56岁，汉，农民，某镇某村
当事人丁：黄某，女49岁，汉，农民，某镇某村
___年___月___日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：
一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。
二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。
三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。
四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。
当事人甲：__________
当事人乙：__________
当事人丙：__________
当事人丁：__________
村人民调解委员会印章
调解员签名：________
______年____月____日
人民调解协议书的司法确认程序篇四
申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议:
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
人民调解协议书的司法确认程序篇五
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由×××承担所有的医疗费用;
2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第1条规定：“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议”。
一、凡是符合下列四个条件的人民调解协议，也就具有民事合同性质：
1.主持调解的必须是人民调解委员会;
2.调解协议必须具有民事权利义务内容;
3.调解协议的形式是书面协议;
4.双方当事人签字或者盖章。
二、《人民调解工作若干规定》第35条规定：“调解协议应当载明下列事项：
(一)双方当事人基本情况;
(二)纠纷简要事实、争议事项及双方责任;
(三)双方当事人的权利和义务;
(四)履行协议的方式、地点、期限;
(五)当事人签名，调解主持人签名，人民调解委员会印章。
(六)调解协议由纠纷当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。”
人民调解协议书的司法确认程序篇六
当事人：
兰(继母，继承人)，女，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
佘(继子，继承人)，男，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
佘(继女，继承人)，女，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
原西北工业学院毕业、x年元月退休于解放军*工厂的佘(兰丈夫、佘和佘父亲)，x年11月18日过世。佘生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰领去;二是大光路58号29幢208室归佘，但须交15万元于兰以作补偿;三是吴四村49号208室房产，可让兰居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰全权处理;四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰与佘、佘共同商议处理。
现三方当事人对如何落实被继承人佘遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴四村49号x室房产，由于权利人系佘和佘外孙，并非佘生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。
经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：
一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰领取并归兰所有。
二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘所有，兰和佘应当协助佘xx办妥变更登记手续，所需各项费用由佘承担，佘支付15万元人民币给兰以作补偿。
三、尽管遗嘱人对吴四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘仍自愿支付给兰xx人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰搬出该房屋。
四、遗嘱人佘所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰、佘、佘三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。
五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰自行处理和所有，与佘、佘无关。但如果办有关手续需要时，佘、佘应当给予协助。
以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。
兰(签章) 年 月 日
佘(签章) x年 月 日
佘(签章) x年 月 日
调解组织1(签章) x年 月 日
调解组织2(签章) x年 月 日
调解组织3(签章) x年 月 日
人民调解协议书的司法确认程序篇七
甲方：
乙方:1、 (系郑x之父)，身份证号码：
2、 (系郑x之母)，身份证号码：
3、 (系郑x唯一孩子)，身份证号码：
刘志军在承揽辽宁劳务公司承包的工程项目中，因抢工期，在x年5月22日从杨二维处借来四名架子大工，当时约定用工一天，每人费用240元，该雇工费960元必须交给杨二维。在x年5月22日早上杨二维派来他的四名员工，其中之一就有死者郑涛x。四名雇工在进入工地前，刘志军为该四名雇工准备了安全帽和安全带。在早上6点左右由于郑x违反操作规程，并违反工地安全规范的要求只带安全帽不系安全带，导致从架子上摔下来，经甲方及时抢救无效死亡。
为妥善解决郑x在雇工过程中死亡的善后事宜，甲、乙双方依据相关法律、法规的相关规定，本着平等协商，互敬互谅的原则。经过友好协商、自愿达成如下协议：
一、 乙方保证乙方是郑x的全部第一顺序继承人，如果另有其他继承人出来主张权利，乙方应当承担违约责任，必须连带返还甲方已经支付的全部赔偿金额，并支付该金额的20%的违约金;
二、 甲方一次性支付给乙方赔偿金 元(大写： 元)，该赔偿金额包括但不限于死亡赔偿金、抚养费、抚恤金、尸体保存费、丧葬费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金及本次事故中甲方应当承担的全部费用。该赔偿金直接交给乙方，并由乙方的每名成员签字并按手印，并应当有其他亲属作为见证人签字并按手印，该赔偿款如何分配，应有乙方的全体人员自行解决，甲方不参与，更不承担任何责任。
三、 乙方保证在甲方支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任;乙方保证甲方支付赔偿款后，三日内必须将郑x的尸体火化，否则，应当向甲方承担违约责任，即向甲方支付赔偿金额20%的违约金。
四、 乙方保证甲方支付赔偿款后，乙方及其他亲属、朋友都不得以任何理由或情形找甲方闹事、影响甲方的生产活动和办公秩序，不得以任何形式到政府部门或非政府部门上访、闹事，更不能通过任何媒体做出损害甲方名誉的行为。否则，视为乙方全体违约，乙方应当相互承担连带责任退还全部赔偿金及支付全部赔偿款的20%的违约金。
五、 如任何一方违约导致诉讼、仲裁、或申请强制执行，应当向对方承担调查取证费、交通费、律师费等全部费用。
六、 本协议是双方真实的意思表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、 本协议签订之后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、 如本协议发生争议，应当协商解决，如达不成一致意见，应当向合同签署地人民法院起诉。
九、 本协议的全部保证人必须保证如乙方违约，其应当承担连带保证责任，向甲方返还全部赔偿金、支付本协议约定的违约金并承担甲方维权发生的调查费、交通费、律师费(律师费按照标的额的5%计算)等全部维权费用。
十、 本协议自双方签字或盖章后生效。
十一、 本协议一式五份，甲方执两份，乙方事人各执一份。
甲方：
乙方：
保证人：
见证人：
x年 月 日
附：乙方人员的户口本复印件;乙方身份证复印件;郑x的离婚证复印件;保证人的身份证复印件。
