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个人拔牙手术协议书 拔牙手术风险同意书篇一
二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压：高于180/100mmhg
4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
20.张口受限
21.皮下气肿
五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
六、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1.所咬棉卷在30分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
七、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
八、有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从_____或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
九、对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_________线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
十、我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
十一、拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人(签字)：_________证人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
个人拔牙手术协议书 拔牙手术风险同意书篇二
甲方(捐赠方): _________
乙方(受赠方):____________
为进一步提高 神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：
第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪 型号：sonara 数量：壹台 单价_________(元)：__________ 产地：美国
详见设备清单。
第二条 ：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(
1、脑血流微栓子监测
2、颅内血流的检测
3、发泡实验
4、检测脑血管痉挛
5、脑死亡的检测)
第三条 赠与设备交付时间、地点及方式：
一、交付时间：______________
二、交付地点：_____________
三、交付方式：现场赠与方式
1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况，并提出意见和建议。对于甲方的查询，乙方应当如实答复。
第五条
乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备，但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的，应当征得甲方的同意。
第六条 其他约定事项：甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备，不负责今后的维护和保养。
甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________
地址：____________ 电话：______________
乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________
监察部门负责人：____________________
财务部门负责人： _____________________
设备科负责人：________________________
使用科室负责人：________________ 地址：___________ 电话：__________________
协议签订日期：___________ 年 ________月
个人拔牙手术协议书 拔牙手术风险同意书篇三
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压：高于180/100
4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
20.张口受限
21.皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1.所咬棉卷在30分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人：_________证人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
