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医院安全管理制度建设医院安全管理制度篇一
;新形势下公立医院内部控制制度建设探讨
摘要：《公立医院改革试点的指导意见》中明确指出医院要建立健全内部控制制度。随着新医改和新《医院财务制度》的不断推进，公立医院项目越来越多，政府对公立医院的各项资金投入和政策上的扶持也不断增强，建立和完善内部控制制度显得更为重要。只有不断加强和完善内控制度的建设，才能保证公立医院的发展与时俱进，提高医院的经济效益和社会效益。
关键词：公立医院内部控制探讨
医院内部控制制度是医院现代化管理的重要组成部分，是保护公立医院财产的安全与完整，降低医疗成本的重要手段。新医改明确了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。要想顺利实现这些目标必有配套的新的内部控制制度。在新形势下建立一套科学、规范、健全的医院内部控制制度，促使医院走质量效益型内涵发展的道路，形成“优质、高效、低耗”的经营管理机制，促进医院医疗质量和技术水平的不断改进，促进医院可持续发展，减少风险。
一、公立医院建立健全内部控制制度的现状
目前多数公立医院都按照有关规定成立了内部控制管理机构，有的医院叫审计科，有的叫监审科，有的叫监察室等，并配备了专人进行管理。就算个别医院没有成立专门的独立机构，也有专职或者兼职内控人员。但大部分医院的机构设置和人员配备都不符合要求，人员的专业水平也跟不上内控要求。虽然制定了内控制度，也是纸上谈兵较多，按制度实施的医院较少，都是为了应付上级的检查等等。这些都与公立医院的事业性质和财政拨款等有关。要想在公立医院建立健全内部控制制度并严格实施还需要在新医改中加大宣传力度，提高全院职工的内控意识，争取全院职工自觉自愿参与，特别是医院领导和管理层的重视和参与。
二、公立医院建立健全内部控制制度的必要性
公立医院内部控制通过建立自我约束机制，促进医院在实现自我完善和自我发展的同时，促进医院贯彻执行国家的各项法律制度、政策、法规。维护公立医院财产的安全完整和有效使用。为医院的资产安全提供扎实的制度保障，为医院可持续发展提供物资基础，防止损失浪费，提高使用效率。促进提高信息报告质量和实现发展战略，健全和完善医院内部控制制度是进一步贯彻《会计法》的具体要求，切实加强医院的内部会计控制，对提高医院的会计信息质量是非常重要的。公立医院只有建立了一套行之有效的内部控制制度，才能提供真实可靠的信息资料，从而为决策者制定决策提供真实可靠的依据，为实现发展战略提供有价值的策略选择，促进医院社会效益和经济效益目标的实现。医院内部控制制度利用职责分工、工作程序、传递流程、手续制度等手段，确保医院内部各科室各司其职，又互相协调和制约，避免了工作中有误事责任不清，互相推诿的现象。良好的、健全有效的医院内部控制制度可以有效地控制业务流程的秩序，提高工作效率，促进管理目标的实现。
三、目前公立医院内部控制制度存在的主要问题
（一）公立医院内部控制制度的建设跟不上新医改和新财务制度的步伐
随着公立医院医疗卫生改革的不断深入和新财务制度的实施，医院的管理工作日趋复杂，信息化管理的程度也越来越高，没有完整有效的内部控制制度，工作起来会困难重重。另外，公立医院内控人才缺乏，没有专业内部控制机构和专业人才，也严重影响到内部控制制度的建设和实施，加上领导与管理层都不重视医院内部控制制度的建设，认为建立内部控制制度，实行内部控制会增加医院的成本，没有必要。不知道良好的内控意识是确保内控制度建立健全并有效实施的重要保证。因此，新医改和新会计制度实行的过程中，增长内控意识，建立健全内部控制制度并实施已是迫在眉睫，是提高医院管理水平的关键。
（二）机构设置与权责分配不合理，授权不科学
公立医院各科室各部门职责权限划分不清，决策机构、执行机构和监督机构没完全独立，互相制衡；科室内部各岗位人员工作任务不均，有的岗位经常加班加点，有的岗位不是惟命是从，就是得过且过。有的医院在内部授权过程中，没有按照内部控制制度的要求来授权，存在两种现象，一是内部授权过大，极大部分的权力集中在院长手中，所有支出都由院长审批，一人说了算，这种不合理的过度集权方式往往产生很多弊端，二是内部授权过小，该分管的领导理应有相应的管理权力，可授予很小的权力，不利于开展工作。如科室要购买价值小的日常消耗物资要花费很大的精力，找三到五个人签字，严重影响管理人员积极性的发挥。
（三）预算控制不够科学，信息化建设不完善
首先，大多数公立医院对预算编制是依据上年的决算数据，增增减减而编制，既没有分析医疗市场的变化和医院的实际情况需要，也没有分析医疗市场的可行性论证和科学分析。预算执行时主观随意性很大，没有受预算的监控，也没有预算业绩的考核和奖惩，这样的预算控制对医院的经营管理没有任何约束。其次，公产医院内部管理的信息系统在信息化集成与总体设计方面缺乏统一性，一些医院所建立的业务管理系统不受其他系统的制约，从而导致会计信息的一致性、实时性、受到影响。这种管理方式虽然使管理部门与单个业务的工作效率得到一定的提高，但却无法使医院内部信息做到真正的沟通与共享。从医院的内部控制来看，其管理模式还是无法做到事前实时控制与预算控制，仍停留在事后实施补救的管理层面上。
四、建立和完善内控制度的主要措施
（一）建立健全医院内部控制制度，提高医院内部控制管理水平
强化管理层内控意识，培养和引进高素质的内控管理人才。内部控制是一个涉及经济活动全方位的控制，是一整套相互监督、制约、联系的控制方法。首先，强化医院领导的内控意识，注重培养高素质的管理人才，必要时引进一些专业内控管理人才，为做好医院的内控建设提供人才保障。公立医院领导必须充分认识到医院内部控制的重要性，牢固树立风险意识，增强医院抗风险的能力，并大力宣传，以身作则，把各部门与全院职工的积极性调动起来，让全院职工都知道加强内部控制制度建设，实行内部控制制度给医院带来的好处，做到自觉自愿遵守，真正把医院的内部控制制度贯彻落实，以促进医院的健康、有序发展。其次，完善内控制度，完善公立医院内控措施包括：完善预算控制、批准控制、不相容职务分离控制、会计系统控制、财产保护控制、计算机系统内部会计控制、绩效考评控制等。只有建立和完善内控体系，充分发挥其作用，才能为医院的管理服务，提高管理水平。只有全院上下统一认识，齐心协力才能保证内部控制制度的建立健全和有效实施。
（二）建立健全科学、高效、现代化的医院内部控制管理体系
首先，合理配置组织机构，配置权力和职责，医院要全面系统地分析，梳理业务流程中所涉及的不相容职务，从内部控制结构的角度出发，实行执行机构与监督机构相互分离，相互制衡的管理机制。其次，进行必要的岗位分工，规定对哪些不相容的岗位和职务之间要相互分离，相互制约和监督，防止腐败，形成有效的制衡机制。同时力避组织功能重叠，提高组织的效率。对重要岗位应进行定期轮换以减少舞弊的风险，从而形成各司其职，各负其责，相互制约的工作机制。再次，公立医院应科学授权，建立业务的常规性授权和例外业务的特别授权体系，明确授权的范围，授权审批层次，授权审批程序和责任，形成责任明确，有权有责的管理体系。每项经济业务均纳入授权批准范围。医院对于重大业务和事项，应当实行集体决策或者联签制度，对大型的基建项目、设备、药品耗材的采购等要按政策规定统一招标，实行阳光采购。任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策意见。
（三）建立健全以全面预算控制为主，成本核算控制和信息网络控制为辅的内部控制管理机制
首先，随着新医改的稳步推进，大量政府项目资金的投入和对医院补偿机制的改革，公立医院必须加快改革的步伐以适应新形势下医改的需要，全面建立预算控制，并实行总会计师制度。医院全面预算管理是指医院利用预算对组织内部各部门、各科室的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调各种经济活动，完成既定的战略目标。推行全面科学化、精细化的部门预算控制制度，提升医院的核心竞争力。同时，也是加强收支管理的重要手段，起到规范医院运行机制的重要作用。其次，建立规范化、标准化、程序化的业务操作流程，加强医院信息化管理，建立计算机网络系统，实现全院信息资源共享并安全保密、准确有效。
总之，建立健全医院内部控制制度是新医改和新财务制度的要求，也是现代化医院管理的需要，也是提高医院管理水平和整体效益的保证。新形势下建立一套规范、行之有效的内部控制制度是新医改形势下医院财务管理最终目标实现的基础，也为促进公立医院可持续发展提供了保障。
参考文献：
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[2]陈峥珍.内部控制制度在医院管理中的应用[j].现代医院，2011，11（11）：4-5
[3]袁国春.建立健全医院内部控制制度的探讨[j].会计之友，2009（5）：48-49
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严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。
我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。 经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。
根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。
医院安全管理制度建设医院安全管理制度篇三
第一条 为加强医院安全生产工作的劳动保护、改善劳动条件，保护劳动者在生产过程中的安全和健康，促进医院的发展，根据劳动保护的法令、法规等有关规定，结合医院的实际情况制订本规定。
第二条 医院的安全生产工作必须贯彻"安全第一，预防为主"的方针，贯彻执行医院院长负责制，各部门要坚持"管生产必须管安全"的原则，生产要服从安全的需要，实现安全生产和文明生产。
第三条 对在安全生产方面有突出贡献的团体和个人要给予奖励，对违反安全生产制度和操作规程造成事故的责任者，要给予严肃处理，触及刑律的，交由司法机关论处。
第四条 医院安全生产领导小组是医院安全生产的组织领导机构，由院领导和有关部门的主要负责人组成。其主要职责是：全面负责医院安全生产管理工作，研究制订安全生产技术措施和劳动保护计划，实施安全生产检查和监督，调查处理事故等工作。
第五条 各级负责人和技术人员在审核、批准技术计划、方案、图纸及其它各种技术文件时，必须保证安全技术和劳动卫生技术运用的准确性。
第六条 各职能部门必须在本职业务范围内做好安全生产的各项工作。
第七条 各生产单位专(兼)职安全生产管-理-员要协助本单位领导贯彻执行劳动保护-法规和安全生产管理制度，处理本单位安全生产日常事务和安全生产检查监督工作。
第八条 各机房，生产班组安全员要经常检查、督促本机房班组人员遵守安全生产制度和操作规程。做好设备、工具等安全检查、保养工作。及时向上级报告本机房、班组的安全生产情况。做好原始资料的登记和保管工作。作业员必须熟悉本岗位的操作顺序或经培训后达到作业要求.作业员开始操作前应检查机械设备各部位紧固件是否脱落或松动迹象。调整机器时必须停机，断掉电源，下班时必须关闭所有设备的总电源。
第九条 职工在生产、工作中要认真学习和执行安全技术操作规程，遵守各项规章制度。爱护生产设备和安全防护装置、设施及劳动保护用品。发现不安全情况，及时报告领导，迅速予以排除。
第十条对新职工、实习人员，必须先进行安全生产的学习(即生产单位、机房或班组、生产岗位)才能准其进入操作岗位。对改变工种的工人，必需重新进行安全教育才能上岗。
第十一条 从事锅炉、压力容器、电气、起重、焊接、车辆驾驶、杆线作业、易燃易爆等特殊工种人员，必须进行专业安全技术培训，经有关部门严格考核并取得合格操作证(执照)后，才能准其独立操作。对特殊工种的在岗人员，必须进行经常性的安全教育。
第十二条 各种设备和仪器不得超负荷和带病运行，并要做到正确使用，经常维护，定期检修，不符合安全要求的陈旧设备，应有计划地更新和改造。
第十三条 电气设备和线路应符合国家有关安全规定。电气设备应有可熔保险和漏电保护，绝缘必须良好，并有可靠的接地或接零保护措施;产生大量蒸气、腐蚀性气体或粉尘的工作场所，应使用密闭型电气设备;有易燃易爆危险的工作场所，应配备防爆型电气设备;潮湿场所和移动式的电气设备，应采用安全电压。电气设备必须符合相应防护等级的安全技术要求。
第十四条 劳动场所布局要合理，保持清洁、整齐。
第十五条 雇请外单位人员在公司的场地进行施工作业时，主管单位应加强管理，对违反作业规定并造成公司财产损失者，须索赔并严加处理。
第十六条 易燃、易爆物品的贮存、使用、废品处理等，必须设有防火、防爆设施，严格执行安全操作守则和定员定量定品种的安全规定。易燃、易爆物品的`使用地和贮存点，要严禁烟火，要严格消除可能发生火种的一切隐患。检查设备需要动用明火时，必须采取妥善的防护措施。
第十七条 坚持定期或不定期的安全生产检查制度。医院安全生产领导小组组织全院的检查，每年不少于二次;各生产单位每季检查不少于一次;各机房和生产班组应实行班前班后检查制度;特殊工种和设备的操作者应进行每天检查。
第十八条 发现不安全隐患，必须及时整改，如本单位不能进行整改的要立即报告部门负责人统一安排整改。
2.安全生产机构健全，人员措施落实，能有效地开展工作;
5.连续三年以上无责任性职工死亡和重伤事故，交通事故也逐年减少，安全生产工作成绩显着。
安全生产先进个人条件：
2.积极学习安全生产知识，不断提高安全意识和自我保护能力;
3.坚决反对违反安全生产规定的行为，纠正和制止违章作业、违章指挥。
第二十条对违规、违法操作的人员，如发现医院将立即开除肇事者;致使医院损失的，将追求肇事者责任和相应的经济赔偿;致使本人发生事故的，医院不予赔偿。
第一条 为加强医院安全生产工作，促进医院全面健康发展，根据国-家-安-全生产法律、法规、政策，结合我院的实际情况，特制定本制度。
第二条 医院的安全生产工作必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，贯彻执行行政领导负责制，医院负责人要坚持“管生产必须管安全”的原则，生产要服从安全的需要，实现安全生产和文明生产。
第三条 对在安全生产方面有突出贡献的部门和个人要给予奖励，对违反安全生产制度和操作规程造成事故的责任者，要给予严肃处理，触及刑律的，交由司法机关处理。
第四条 医院安全生产领导小组是单位安全生产的组织领导机构，由医院负责人和相关人员组成。领导小组的日常事务由安全生产领导小组办公室负责处理。
第五条 医院下属各卫生室都应根据实际情况，全面负责本单位的安全生产管理工作。有条件的卫生室应根据管理部门的要求，设立专职或兼职安全员，负责本单位安全生产日常性管理工作。
1、贯彻落实国-家-安-全生产、劳动保护-法律、法规以及“安全第一，预防为主”的方针。
2、做好安全管理的基础工作，完善医院安全生产管理制度，并带头自觉遵守。
3、落实安全目标管理工作。按时制订医院年度安全生产工作目标和计划，通过分解目标，落实责任。组织对各部门指标完成情况和开展工作情况进行考核。
4、组织搞好每年的“安全生产宣传月”活动，加强对职工的安全教育和培训工作，特别是对特种作业人员的教育和管理。
5、经常深入科室指导工作。适时组织实施综合性的安全生产大检查和两次以上防汛、防火、防盗为重点的单项检查。
6、对检查中发现的安全生产问题，要有书面记录，一经发现事故隐患，应及时发出书面整改意见，要求限时整改，并对整改情况实行跟踪督促。
7、按有关规定，及时组织、协调或参与安全生产事故处理工作。
8、帮助各科室总结安全生产先进经验，树立典型，及时推广。
9、向各部门通报安全生产工作及情况。
第七条 医院下属各科室职责：
1、贯彻执行安全生产领导小组的各项安全工作指令，履行安全生产管理职能，明确安全生产工作目标，落实安全措施。
2、定期分析安全生产形势，及时研究和解决安全生产重大问题，就有关事项作出决定，并深入基层进行安全生产监督检查。
3、建立健全和执行安全生产责任制和各项规章制度，与相关单位和人员签订安全生产责任书，落实责任，分解控制指标，实施考核奖惩，及时通报安全生产控制指标完成情况。
4、加强安全生产机构和队伍建设，安全生产机构设置和人员配
备必须与本科室所承担的安全生产监督管理任务相适应，督促落实安全管理力量，开展行之有效的日常监督管理工作。
5、建立事故预防体系，采取有效措施，增加安全投入，推进安全生产的科技创新，做好安全评估工作，切实防止和减少事故发生。
6、定期组织安全生产大检查，开展安全生产专项整治，加强事故隐患整改和重大危险源监控，及时排查确定本部门重大事故隐患，制订整改计划，按规定完成整改任务，落实重大危险源监控。
7、严格事故统计报告，严肃查处各类事故，按规定及时、准确上报各类事故，按照“四不放过”的原则，严肃查处事故责任人，及时结案，事故结案率达到100%。
湄潭县洗马镇卫生院 （公共卫生科）
2015年1月5日
一、安全生产投入是本院在从事医疗安全生产活动中，保证安全生产所必须的人、财、物的资源配置，应提取安全生产专项费用，并保证专款专用。安全生产投入应依法管理，本院法定人对安全生产投入的保证和效果负第一责任。
二、安全费用提取标准。根据本院会计核算期确定的营业收入，按照2%的标准，从预算中计提安全生产费用。
安全事故罚款不再作为安全费用来源管理，作冲减安全费用支出管理。
三、安全费用应及时、足额提取并专户核算，按规定范围使用，年度结余结转下年度使用，当年计提安全费用不足的，超出部分按正常成本费用渠道列支。
1）、安全宣传、教育、培训，重大安全活动、安全生产会议等；就是按围绕安全文明生产医疗工作，所进行的一切安全生产宣传活动，提高管理人员安全管理水平和医疗医疗人员安全操作技能，增强全体职工安全生产的意识所开展的各类安全教育培训活动。开展安全活动就是根据永春县医院实际情况，组织本院职工积极参加开展的各类安全生产活动。
2）、劳动防护用品；是指为免遭或减轻事故伤害或者职业危害所配备的防护用品、用具，包括：劳动保护用品发放标准所规定的范围，如安全帽、安全带、安全绳、手套、电气绝缘手套、电气绝缘操作棒、口罩、防尘、防毒用品用具等。劳动防护用品、用具应按规定配置，不得使用非标准产品，保证质量和数量。
3）、医疗场所的安全设施，安全设施技术改造，专项措施费用；就是在医疗过程中，为保证安全生产所必须具备的设施和内外部环境。安全设施项目主要包括：安全平台及安全用具；安全标志牌；安全工作服及安全口罩；通风除尘设施；安全网；安全自锁装置；简易扶梯、爬梯、木梯；排架、井架、医疗用梯；漏电保护器；安全低压照明设施；易燃易爆物品储存设施；通风设备及配套装置的限位装置等。安全设施要与生产计划同时下达，及时投入使用，并保证安全防护设施投入的有效性。
4）、安全警示装置、安全标识；是指医疗场所、设施及危险部位设置的安全警示性提示标志装置，如：小心路滑、小心孔洞、小心碰头、有人操作禁止合闸、高压有电、禁止跨跃的安全警示牌、警告信号灯及安全用语、安全标语等。必须严格执行安全警示规定，确保及时安设、有效警示。
5）、重大危险源（因素）监控，重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控。是指在医疗场所，各种设备、设施及危险物品的使用、存储、搬运、加工过程中，存在的潜在可能发生较大的人身伤害和机械设备损毁的因素。为了预防安全生产责任事故的发生，降低事故造成的损失，必须建立有效的重大危险源控制系统，加强重大危险源的监控管理，对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案。做到重大危险源监控、应急预案所需的人、财、物资源的合理配置和有效使用。
6）、应急预案，进行应急救援演练支出，配备必要的应急救援器材、设备和现场医疗人员安全防护物品支出。
做好防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失的工作。要保证事故救援和调查处理资源投入的有效性。
8）、安全设备、设施、装置、器材和仪器等；
9）、安全检查考核，安全评价；
10）、安全管理人职工资、差旅费、办公费；
11）、其他与安全生产有关的费用开支
六、财务科负责安全生产投入的财务收支管理。
七、负有安全投入管理职责的部门，要按照工作职责对所下达的安全生产投入项目进行认真管理，确保安全投入项目的有效实施。
永春县医院
二0一五年二月二十日
一、对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
三、用于生产、储存危险物品的建设项目，应当分别按照国家有关规定进行安全条件论证和安全评价。
四、建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。
五、对有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备设有明显的安全警示标志。
监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
九、储存、使用危险物品的科室、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。
十、 教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
十一、为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
十二、根据本单位的工作特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案。
十三、安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。
医院安全管理制度建设医院安全管理制度篇四
;三级医院总会计师制度建设
摘要：本文在藉以调查问卷和现场访谈的基础上，从研究三级医院总会计师制度的意义入手，分析了国内外研究现状，进而客观分析三级医院推行总会计师制度所取得的经验和存在的不足。在全面分析的基础之上，进一步指出创新三级医院总会计师制度建设、实现科学发展的多维路径选择。
关键词：总会计师 制度建设 职责定位 职业技能 路径选择
一、研究的意义
总会计师制度的设立符合当前医疗卫生事业发展规律的要求。通过建立总会计师制度的契机，抓住总会计师制度的核心环节推动并加强医院经济管理职能的转变和管理队伍的建设，重点解决目前医疗机构的医疗费用控制的难题，使医疗费用与社会经济的发展、社保的水平及群众支付能力相适应，并提高医疗机构的经济效益。
设立总会计师制度是推动医改的必然要求，有利于促进医疗机构内部管理流程的精细化。随着医改的进一步深化，医疗服务价格调整、医保政策变化、分级诊疗制度建立、药品加成政策取消及新的医院薪酬制度等都对医院资金来源和结构造成重大转变，对加强资金的运营管理提出了迫切要求，这也为医院抓住建立总会计师制度的核心环节，整合医院内部管理资源，加强医院经济管理提供了契机。通过加强医院经济管理促进社会医疗成本的合理有效的控制，推动医疗卫生总需求和总供给达到均衡，使医疗资源的分布趋于合理化。
二、国内外研究现状
（一）国外研究现状
近年来，美国等西方国家非营利性医疗机构在其法人治理结构中设置了cfo职位，其职责也是随着经济社会的发展而不断发展，国外对相关问题的研究也较多，并且cfo履责也有了相应的法律保障。今天的cfo已成为领导团队中举足轻重的成员，承担着广泛而重要的职责，诸如运营计划与分析、信息技术、战略计划以及兼并收购，其职责的范围和重要性程度已使得cfo这一称谓不足以概括其真正地位，几乎没有哪个能像cfo一样在过去几十年中经历如此巨大的变化。
（二）国内研究现状
“总会计师”源自前苏联企业“一长三总师”制度（厂长、总工程师、总会计师、总经济师），我国于上世纪五六十年代引进“总会计师”制度，最初在国有企业中推行，但作为一种制度安排研究较少。随着我国改革开放的深入和市场经济体制的建立，1990年颁布实施了《总会计师条例》，至此相关的理论研究逐步增加，尤其是随着苏联解体，总会计师成为独具中国特色的称谓，其内涵也发生了变化。
我国公立医院总会计师制度的推行迟滞于企业，1998年出台的《医院财务制度》中要求“符合条件的医院应建立总会计师制度”，首次提出公立医院设置总会计师的理念，虽未引起理论界和实务界（卫生系统）的高度重视，但对公立医院总会计师制度的推行具有里程碑意义，开启了公立医院总会计师的帷幕。
2010年我国出台的新《医院财务制度》明确规定“三级医院须设置总会计师”，并且伴随着新一轮医改的启动，部分地区将设置总会计师作为试点内容。这一政策的出台，标志着公立医院总会计师设置工作迈上了从无序到规范的发展轨迹。许多年来，我国卫生经济学者和实践工作者对公立医院设置总会计师进行了广泛的研究。
三、三级医院推行总会计师制度的路径选择
2010年，财政部颁布的《医院财务制度》进一步明确指出“三级医院须设置总会计师”，为三级医院设置总会计师提供了法制保障和制度基础。但是从我们的调研和访谈结果中不难看出，推动三级医院设立总会计师还面临着不小的困难，主要表现在：医院主要行政领导对经济管理工作的重视程度仍显不够，对总会计师制度的认识有待进一步加强，总会计师人员自身素质能力有待进一步提高，专业知识结构有待进一步完善，适合医院行业特点的总会计师的考核、奖惩机制有待建立健全等方面。因此，根据调研结果，结合《总会计师条例》以及目前三级医院经济管理现状，提出以下建议。
（一）进一步建立健全医院总会计师制度
1、建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》
随着公立医院不断深化改革，医院筹资渠道多元化，医院经济活动多样化，医院核算日趋复杂化，医院管理要求日趋精细化、科学化，使卫生计生行业经济管理有着行业的特殊复杂性。因此，极有必要建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》。我们从调查中也发现，95.83%的受访人员同意建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》，并明确总会计师的职责与定位。《医院总会计师条例》除了符合国务院颁布的《总会计师条例》基本要求外，针对医院行业特点，我们认为《医院总会计师条例》应明确以下方面：
（1）医院总会计师是一个职业化的岗位，而不应是“解决资历的行政级别待遇”。
（2）医院总会计师的学历要求应为本科及以上学历。
（3）医院总会计师的职称要求应为高级会计师、高级审计师或会计专业副教授及以上职称。
（4）医院总会计师专业应来自会计学（含审计学）、财务管理专业。
（5）医院总会计师原则上应从单位内部提拔，采取委派、交流任命的总会计师应符合《医院总会计师条例》任职要求。
（6）考核任用总会计师应注重德才兼备，以德为先。
2、丰富医院总会计师选拔任用方式
《总会计师条例》中“总会计师是单位行政领导成员，协助单位主要行政领导人工作，直接对单位主要行政领导人负责”明确地指出了总会计师的地位。我们在调查中发现，“没有岗位职数”、“主管单位无要求”成为三级医院没有设立总会计师的最主要原因。由于现在的公立医院是事业单位，具有一定的行政级别，其行政班子领导成员要按照干部管理权限任命、审批。而目前在医院领导班子职数设置中，基本上没有单独的总会计师岗位职数。建议一是逐步改革目前医院领导班子职数配置结构，明确医院总会计师岗位。二是鼓励有条件的医院自行聘任总会计师。
3、强化三级医院设立总会计师的制度性要求
为实现国家卫生计生委到2020年全国三级甲等医院都配备总会计师的目标，建议国家卫计委要逐步强化三级医院设立总会计师的制度性要求，制订《关于在三级医院设置总会计师的意见》，明确要求三级医院必须设立总会计师，并开展监督检查，定期通报各省区市三级医院总会计师设立进展情况。在医院管理评价、三级医院评审等条款中，要将三级医院建立总会计师制度，设立总会计师，及其履职、履责能力评价作为对三级医院运行监管的强制措施，纳入考核评价。
（二）加强总会计师职业技能培养
从调查中不难发现，现代医院对总会计师的专业知识、专业能力要求越来越高。在专业知识方面，要求医院总会计师要具备内控建设、财务分析、财务战略、风险管理、资本运营、法律制度、价值管理、税收筹划、信息系统等方面的专业知识；在专业能力方面，要求医院总会计师要具备交际组织能力、驾驭团队能力、创新变革能力、沟通协调能力、风险管理能力、专业技术能力、决策分析能力和战略规划能力等。而目前医院财务队伍的现状大多是“从学校毕业进医院，工作到一定年限后论资排辈干上财务科处长”，离现代医院对总会计师经济管理的能力、素质要求还有相当的差距。管理培训是医院管理干部完善知识结构和提高实践能力的有效途径，尤其对于没有管理学历背景的医院管理干部，培训是其达到专业化要求的主要途径。因此，我们建议进一步加强总会计师能力素质培养。当前，财政部已进行了多期全国会计领军人才培养，国家卫计委也从2014年启动了卫生计生行业经济管理领军人才的培养，这是国家层面的培养；其次，作为三级医院，从卫生事业改革发展对公立医院的要求，从自身经济管理需要而言，也要从大局、大势出发，有意识地加强单位财务队伍建设，加强对医院总会计师的遴选与培养；第三，作为财务人员也需要自身通过有计划的、连续性、系统性的学习，加强与其职业化相关的财务管理知识和专业能力培训，不断提升业务素质和专业技术能力。
（三）建立医院总会计师的监督管理与考核评价机制
没有监督与考核，医院总会计师制度就会流于形式，成为一个普通的工作岗位。一是对于没有按规定设置、聘任总会计师的单位，阻碍总会计师依法履行职责的行为，要根据有关法律法规的规定，明确应承担的法律责任和行政处罚。二是对于总会计师个人，除了按照《总会计师条例》执行总会计师的奖惩要求外，作为卫生计生行业主管部门，还应结合行业特点进一步健全医院总会计师的监督考核评价机制，建立医院总会计师考核评价指标体系，规范医院总会计师职业道德建设。对医院总会计师的考核评价，主要应包括总会计师守法守规情况，勤勉尽职情况，履职能力情况，职业操守及个人情况等方面，其考核指标由量化指标和非量化指标组成。国家卫计委建立考核指标体系的指导意见，各省区市可在此基础上根据本地区的管理要求进行增减或调整权重设置。对总会计师的考核评价结果，作为其聘任、奖惩的依据。
（四）建立医院总会计师职业资格认证、选拔培养和后续教育制度
在不断深化公立医院改革，强化医院经济管理的大趋势下，总会计师作为医院的高层财务管理人员的角色和职责正在发生深刻的变化，随着形势的发展，对医院总会计师的培养和任用也将会逐渐成为医院经济管理的一个“新常态”，不仅三级医院需要设立总会计师，其他二级医院甚至民办非公立医院也会根据自己发展和管理的需要设立总会计师（财务总监、cfo等）。因此，有必要建立医院总会计师职业资格认证、选拔培养和后续教育制度，以顺应医院对高层财务管理人员需求和经营管理人才改革发展的趋势。
其次，建议依托中国总会计师协会或中国卫生经济学会，成立医院总会计师协会。充分发挥行业协会民间智囊的作用，逐步建立医院总会计师的职业资格认证体系、选拔培养体系和后续教育制度，对医院高层财务管理人员及其后备力量进行有针对性的进行培训和专业性资质水平测试，提升他们的执业能力和专业水平。同时，要建立卫生计生行业高层次财务管理人才库。由此，不仅能科学地解决卫生计生主管部门以及医院聘任到符合行业特点和需求的总会计师，而且有利于推进医院财务人员队伍建设，推动现代医院总会计师制度的建立。
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;加强公立医院内部控制制度的建设及相关措施研究
摘要：为了适应公立医院改革的需要，我国公立医院在内部控制制度上也做出了相应规范，由于公立医院不仅要实行成本核算，还需要通过管理手段的转型和完善制度来加强自身建设，以此合理保证单位经济活动合法例规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果，所以不断加强公立医院内部控制制度建设就显得非常有必要。文章主要结合公立医院内部控制现状以及存在问题，研究加强其内部控制制度的相关措施。
关键词：内部控制 加强建设 措施研究
随着经济的不断发展，人民群众对身体健康的要求也在不断提高，公立医院和人民群众的生命和健康息息相关更应该加强自身的管理建设，一个成熟完善的现代医院管理体系，是医院内部控制得到有效实施的基本保障。我国公立医院属于事业单位性质，因此在管理上依据行政事业单位的管理制度进行管理。由于医院运行的特殊性更需要用现代科学的管理手段进行管理，下面主要结合《行政事业单位内部控制规范》对一些问题提出合理的建议。
一、当前公立医院内部控制制度现状以及存在问题
（一）缺乏规范的内部控制管理制度
公立医院在本质上属于事业单位，所以实施的也是事业单位的管理体制，这也是造成内部控制管理制度基础缺失，由于没有专门的针对性，出现了很多细节性的问题，这种情况往往会造成内部控制管理制度仅限于形式，而不能得到真正的实施。日常管理中需要的各项法规、制度在医院财务管理中都有体现，只是依然存在内部控制制度不完善问题。由于卫生系统普遍对内部制度的重视程度不够，一些新建立的内部会计控制制度存在体系不科学、不严谨等问题，只是将业务规章制度作为内部会计控制制度的一部分，职责部署、奖罚规范都不确切，稽核工作面狭小，执行效果大打折扣。而且，有的医院的规章制度的规定许多都没有建立在医院的实际操作环节、各部门应用程序上，这种不匹配形式会造成相应激励与约束机制的极大限制。
（二）相关领导人员责任感和业务能力不足
现在很多医院的财会人员对医院的管理工作经验尚停留在事业单位管理体系，不能作出改变，仍旧使用以前的老经验、老办法，这个现象频频发生，究其原因，并不能单纯的归咎于财务人员不肯创新，这和医院整体的内部控制有直接关系。财务工作方面存在的主要问题是工作人员对严格执行内部会计控制制度的重要性不够了解，引起了工作态度不不认真的现象，还有一部分工作人员的业务能力不足，对医院财会人员本身的职责和应有的职业态度不明确，这个原因造成了工作中频频出状况。还有一部分财务工作人员由于素质不高，职业道德感不强，对医院的内部控制制度本身不重视，从主观上忽略了它的重要性，在工作当中就会产生懈怠情绪，造成医院资产账目不清，核对的时候出现问题，严重的时候就会造成医院的经济损失。
其他管理人员认为，财物的管理是财务会计人员的现职，不了解内部控制是全方位全过程的管理。
（三）部门、岗位设置不合理
医院是一个全面的工作运行系统，包括很多的部门和岗位，然而由于管理者对内部控制的不重视，存在重视财务管理，轻视内部审计部门和内部控制管理部门。认为很多岗位是“虚职”，并不需要有专门的工作人员，所以在岗位设置的时候就会出现相关部门设置不全，和有的岗位虽然有设置工作人员，但却是一人身兼数职，而不是专岗专人。对重要人员的任职资格和胜任能力考虑不周详。由于职责和权利的相对集中，这给很多想徇私舞弊的人提供了很好的机会，利用职位之便做不符合制度甚至不合法的事情的概率大大增加，这个时候如果监督制度同样缺失，那么导致的错误就无法及时纠正，造成医院内部的自身控制制度的混乱，使得管理系统风险加大。比如：医院应该设置的辅助岗位有决策人员、保管人员、记账人员和经办人员，这些岗位是保证医院内部正常运行的基础职位，如果在设置的时候出现缺失就会造成一系列问题。
二、加强医院内部制度的措施
根据我国《行政事业单位内部控制规范》，单位为实现控制目标通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范与管控，内部控制的主要目标包括：合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果，实施内部控制应当遵循全面性、重要性、制衡性以及适应性的原则。下面根据该规范研究加强公立医院内部控制制度的措施。
（一）设计好组织架构、编织好管理网络
公立医院必须根据本单位的实际情况建立好内部控制的组织体系，院级要成立领导小组，部门要有牵头管理部门，或单设内控管理部门，或有内部审计部门负责协调，各部门科室参加，全院员工都参与的三级网络体系。而且必须明确单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责。
（二）建立好合法、全面、可指导和整体可操作的内部控制制度
医院的内部控制制度关系着医院的整体运行情况，它是一种制度建设，主要是针对操作着医院整体运行者的“人”制定的，既具有指导性同时也具有约束性。既是制度就首先一个具有合法性，合法是一个制度可以正常运行的前提条件，医院在制定内部控制制度时要严格遵循现行的财政、财务的法规和制度，以《行政事业单位内部控制规范》为依据。结合本单位的实际情况在梳理单位各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略的基础建立内部控制体系，并督促相关工作人员认真执行，组织实施。单位开展经济活动风险评估应当成立风险评估工作小组，单位领导担任组长。
经济活动风险评估结果应当形成书面报告并及时提交单位领导班子，作为完善内部控制的依据。
（三）持续不断改进原则
内部控制制度不是一成不变的他是一个动态的变化过程，随着医院的经济环境的不断变化，医院的内部制度也要不断改进适应新情况，公立医院要组织相对独立的部门或人员对现行实施的内部控制制度和实施情况进行内部监督检查和自我评价，找出不足之处，并根据规定的程序进行修改。
（四）发挥医院的文化功能创造良好的执行环境
医院的管理模式主要是以人为本，在内部建设中，制度管理者和建设者应该充分将医院文化和制度相结合，发挥医院文化的导向、约束、凝聚、激励、融合和辐射等功能，在管理过程中实现人性化的管理目标，解决医院整体目标和个人目标的矛盾化，推动内部建设和医院工作人员的共同进步。以人为本的管理理念也是弥补控制制度上面存在不足的较好方法，和一旦出现个人主义时候最好的约束制度，为了达到这个目标，医院管理者也可以通过举办行风报告会，法律专家讲座等多种形式对员工进行教育，在思想上形成对不合格不合法做法的不认可行为，不仅可以防止个人在工作中出现问题，也可以起到员工之间互相监督的作用，有效防止拜金主义和腐败之风在医院的扩张。
（五）注重和强化监督制度，加大奖惩力度
根据对内部控制制度的建设和实施情况的监督和检查结果，要加强问责的力度，确保将权力关在笼子里，对违反内部控制制度的情况要进行严肃处理。在此基础上还应该建立全面向群众的投诉、举报受理制度，鼓励发现问题的人可以及时大胆的揭发，对发现问题的进行奖励，出现问题的严惩，坚决杜绝重布置、轻督办，重任务分解、轻检查验收的现象。
三、结束语
本文通过分析当前医院内部控制制度的现状以及存在的不足之处，提出了一些改进措施，包括内部建设的合理全面性等原则、注重监督以及充分发挥网络作用等几方面。医院是作为参与医疗市场运作的经济实体，要将有限的卫生资源合理的配制和使用，必须建立健全的内部控制制度，这是时代发展的必然要求。
参考文献：
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;在社会发展新时期，内部控制的作用日益显著，无论是企事业单位，都要加强内部控制，从而降低运营风险，提高实际收益，促进自身良性发展。
尤其是在新医改背景下，公立医院内部控制关乎着相关制度的落实以及目标的实现，因此，需要进行合理加强内部控制建设。
本文在研究过程中结合相关的理论知识和实践经验，以新时期相关政策和制度为出发点，研究公立医院内部控制制度建设中存在的问题，并提出建设建议，助力于公立医院内部控制制度的合理化。
公立医院；内部控制；制度建设公立医院内部控制制度建设需要结合医院的实际情况以及新时期的相关要求进行合理制定，在制定过程中，需要从人、机、料、法等方面进行改进。
笔者在具体研究时，深入研究了新时期公立医院内部控制制度建立存在的滞后性、权责设置不科学、交流不畅通且信息化水平较差等方面的问题，并探讨有效的解决措施，以实现公立医院内部控制制度建设的规范化、系统化和精细化，使其具有较强的实践意义和发展意义。
一、公立医院内部控制制度建设存在的问题新医改、新会计制度等等政策不断出台，对于公立医院的内部控制制度建设也提出了新的要求，而在实践当中，由于公立医院的内部控制制度建设存在问题，导致其难以适应医院发展需求，需要进行改进。
以江苏省某医院为例，该医院为二级甲等医院，进行实际调查，具体问题如下所示。
一内部控制制度建立存在滞后性在现实工作当中，该医院内部控制制度建设的滞后性具体表现在以下三方面其一，没有形成独立的内部控制部门，面对日趋复杂的内部控制环境，原有的内部控制模式已经存在一定的漏洞，专业性较差，责任不够明晰，每个科室都存在一人多岗的现象，且职责具有交叉性，如后勤与设备管理部门之间存在设备质量管理方面的职责交叉。
其二，内部控制方面缺乏专业的人才，一些人员内部控制意识不足，原有的内部控制理念、意识、方法等难以适应新的需求，影响内部控制效果。
其中被调查的人员当中，对于内部控制要素、理念能够有一定的理解的人员只有27，其余人员都对其缺乏理解。
其三，医院领导层对于内部控制建设方面重视不够，投入较少，片面的认为内部控制建设会增加成本，收益难以保证，所以影响内部控制制度建设工作的开展[1]。
该医院应用在内部控制方面的投入，只占年总体成本投入的5，且缺乏科学预算，也没有专款专用。
二权责设置不科学医院的内部控制工作开展都缺乏独立性，领导对于内部控制干预较多，一些工作人员权利受到限制，在进行内部控制过程中，难以客观地进行制度的落实、监督和管理，这就导致内部控制工作形同虚设，据统计，有4个科室没有完成内部控制目标。
同时，一些工作人员也会因此而失去积极性，影响了内部控制工作的有序开展，导致内部控制水平下降。
三交流不畅，信息化水平较差内部控制需要保持全过程性和实时性，而在实际工作中，医院各部门之间缺乏有效的交流和沟通，导致内部控制部门收到的信息与现实之间存在不对称性，内部控制工作开展落后。
单一的对结果进行检查和管理与内部控制的核心思想之间存在偏离。
没有做到通过有效的内部控制及时发现问题，从而采取切实措施解决问题，促进目标的实现。
笔者认为这主要是相应的制度建立不完善，信息化水平较差导致的，因此，需要进行改进。
二、公立医院内部控制制度建设的建议根据上述对公立医院内部控制制度方面存在问题的介绍，进行建设建议的提出，主要的原则是符合现实需求，解决实际问题，与发展相协调。
一与时俱进，建立新的内部控制制度首先，成立内部控制制度建立小组，由院领导作为主要负责人，加强有关方面的投入，合理预算，进行新医改、新会计制度背景下，内部控制制度的建设，并在内部控制制度建立之前，进行实际调查，了解现状，集思广益，保证制度建设的合理性和实用性。
如设置相应的网络信箱，员工可以进行意见反映和问题提出，还可每周召开一次专题会议，进行问题的总结、讨论和汇报等等；其次，设置独立的内部控制部门，并对其进行绩效考核，设置合理的考核指标和体系，从德、能、勤、绩、廉等方面进行综合评价，保证部门工作效率和工作态度的提升，有利于内部控制策略的落实。
以品德考核为例，包括对于党政方针的理解和支持度、对于医疗事业的认可度、工作过程的积极性、主动性、公益性、集体荣誉感等；其三，对于具体的工作人员进行培训，聘请专业人士通过实际案例讲解新时期内部控制的要点、方法、风险等等知识，提高其专业水平。
二明确权责，增强内部控制工作执行的独立性对于内部控制工作的开展，需要设立独立的部门，并明确其权责，保证权利与责任之间的统一性，尽量避免一些兼职现象、职责互相交差的现象发生。
对于一些领导的干预行为要进行严格查处，为了推动这一工作的开展，需要加强过程监督，鼓励员工提出相应的建议和问题，并对其进行及时反馈。
且内部控制人员的选择要更加严格，必须具有原则性和责任意识，执行力较强，如果存在问题，需要及时进行更换。
比如设备管理部门，要注重设备的质量、运行维护、使用管理，而后勤部门则不负责这一工作，这一过程涉及到的费用需要其进行预算，并上报财务部门，由其进行审核和制定预算计划，设备管理部门进行执行，权责分明。
三加强沟通，提升信息化水平第一，加强各部门之间的沟通，建立信息披露制度和管理制度，实现信息的共享，通过医院网站或者建立独立的信息共享平台，及时定期发布相关信息，由专人负责管理。
第二，对于相关信息要加强安全管理，避免外泄，并建立预警系统和安全登录系统，避免信息失真和被盗的现象发生。
第三，对于信息的处理要及时，并制定策略，解决问题，跟踪落实，对于问题的处理效果需要进行有效评价，并定期向单位负责人汇报，以求真务实为原则。
除此以外，必须要保证信息的及时性，实现全过程的内部控制，笔者建议，可以建立风险识别体系，分析内部控制的风险，未雨绸缪。
三、结束语综上所述，公立医院内部控制制度建立需要与时代背景相融合，解决医院的实际问题，形成独立的、权责分明的内部控制部门，并拥有高素质的内部控制团队，形成信息化水平较高的控制体系，及时发现问题，及时解决问题，提高内部控制的全过程性、动态性和高效性。
参考文献[1]邓盼，洪学智，戴力辉，等公立医院内部控制制度建设浅析[]中华医院管理杂志，2014，302155-156[2]姜晨公立医院内部控制制度建设中存在的问题与对策[]财会学习74[3]陈晓丽公立医院内部控制制度建设的思考[]医院管理论坛，2017115-7作者樊金汉单位江苏省兴化市第三人民医院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10
99×10 / l 或
重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②
pao2/fio2
2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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在发展不断提速的社会中，制度使用的情况越来越多，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？以下是小编整理的现代医院管理制度建设自查报告，欢迎大家分享。
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。
医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的.措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。
新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。
制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。
诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。
规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。
加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。
疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。
劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。
通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
2.医院财务工作自检的自查报告
8.工程建设细则
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医院安全管理制度建设医院安全管理制度篇八
一、为加强企业安全生产的监督检查管理，坚持“安全第一、预防为主”的方针，树立“管生产必须管安全”的原则，严格执行（企业安全管理标准），防止伤亡和其他安全生产事故的发生，切实保证生产安全的顺利进行，依据（中华人民共和国建筑法）、（国营建筑企业安全生产工作条例）、（施工现场安全防护用具及机械设备使用监督管理规定）、（省建筑安全生产监督管理办法）、（建筑施工安全检查标准）jgj59—99的有关规定，特制定本安全监督检查管理制度。
二、本制度仅限于总承包工程及其所属企业单位及人员遵照执行。
1、贯彻执行国家和自治区有关安全生产的法律、法规及方针、政策，贯彻落实上级主管部门和企业的安全生产目标、制度、标准。
2、做好日常安全生产的监督检查和管理工作，总结、改进、交流、推广先进经验。
3、坚持深入施工企业监督检查，落实安全生产责任制，督促安全生产各项措施的落实及方案的执行。监督控制各生产单位的安全生产指标，并负责进行考核。
4、指导工程管理人员进行安全生产管理工作，了解掌握安全生产动态，监督解决生产过程中的不安全隐患和不能保证进行安全生产活动的行为，监督检查施工现场的安全达标和文明施工。
5、配合各级安全值班领导组织安全活动和定期安全检查。参加总承包工程审定施工组织设计（施工方案）中的安全技术措施，并对贯彻执行过程进行监督检查。
6、协助有关部门共同做好新工人和特殊工种工人的安全技术培训、考核、发证工作。
7、进行工伤事故统计、分析和报告，配合主持并组织实施工伤事故的调查处理。
8、制止违章指挥和违章作业，对严重险情有权暂停施工，并及时报告主管领导。
9、对违反相关安全制度、标准和有关安全技术、劳动法规等不安全行为规定的，经说服劝阻无效时，有权按规定进行相应的经济处罚或报请有关领导进行处理。
（1）根据国家相关法律、法规、规定，贯彻执行安全生产制度、标准要求，监督落实各项安全生产目标、措施的完成。
（2）参与审查所负责监督单位和工程项目施工方案中的安全技术措施，并检查实际执行情况。
（3）坚持深入施工现场监督检查施工过程中的不安全行为，检查落实安全防护、脚手架搭设、机械设备使用、电气线路布置和使用等是否符合标准规定，发现隐患及时进行帮助解决。
（4）协助基层单位做好对施工现场人员的安全生产宣传教育、创建文明施工现场的安全生产达标等工作。
（5）指导所属各单位的安全生产管理工作、参与组织安全生产活动和定期安全检查，监督，指导各项安全达标工作资料的完成和做好相关活动的记录。
（6）会同企业技术负责人，对脚手架搭设、模板安装拆除、基坑支护按专项标准进行验收评定；对临时用电、机械操作、起重吊装等特殊作业人员的安全行为进行监督检查。
（7）有权对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律及严重的不安全行为有权制止，并及时报告主管部门下达停工指令。
（8）参与配合或接受所在单位的安全事故调查，进行伤亡事故登记、统计、分析、报告，要求事故单位提出预防事故发生的措施，并督促检查其落实情况。
（9）总结推广安全生产、劳动保护工作的先进经验。
（10）服从业务主管部门的领导，对所担负监督的生产安全状况和安全行为规定检查负责。
四、安全生产的监督检查是保证企业安全生产责任制度、标准的执行落实，除了要抓好严格的管理外，还要坚持不懈的加强巡回监督检查，随时了解掌握安全生产动态，不断改进和提高安全生产管理要求。
1、职能部门按照国家相关的法律、法规、标准、条例的要求除了做好正常的安全生产检查工作外，还要做好组织定期的安全生产大检查，其检查结果作为对所属生产单位进行评比考核的主要依据之一。按每季度必须组织一次安全生产大检查。要有党政工团等相关部门和有关领导参加；共同检查、同时整改、及时消除隐患。按管理制度要求对每次的检查情况做好记录。
2、职能部门要对总承包工程阶段安全达标情况进行全面控制、检查。其主要是工程开工前的安全生产条件、地下部分（含基础）施工完安全生产条件，主体工程质量中检前的施工现场安全达标申请和机械设备、机具安全检验、装修阶段过程检查及工程竣工施工安全等级评价申报等阶段的安全检查达标。对每一阶段的达标检查通过后，方可盖章同意申请上报政府监督部门。否则，项目经理应承担所造成的全部责任，将对项目经理及公司相关领导按有关规定给予经济处罚。
3、所属各企业单位对安全检查人员所提出的安全隐患问题，必须及时解决处理，按限期认真整改及时反馈回执。安全员对检查发现的安全问题隐患，要书面通知项目经理或公司主管部门及相关领导，帮助项目经理出主意想办法、定措施、定时间、定人员、进行处理，并监督落实。项目经理不得无理由拒绝整改。
五、奖励与惩罚是企业安全生产监督检查管理中的一项必不可少的管理控制手段之一。实行强化管理对减少事故及隐患的发生、降低事故频率有着极其重要的意义。
1、经济奖励与惩罚除了按各企业（内部经济责任承包管理制度）等相关（企业管理标准）要求执行外，还应对安全生产过程中出现的有突出贡献成绩或违反企业制度和相关法律、法规、标准的行为，分别给予奖励和惩罚。
5、防止和避免丁重大伤亡事故发生或在事故抢救中有功者；
7、违章指挥或违章作业造成安全事故的；
8、玩忽职守、违反安全生产责任制造成安全事故的；
9、发现事故险情，即不采取措施又不及时报告的而发生事故的；
15、在施工过程中，不注重安全生产，直接违反安全技术操作规程和安全纪律行为之一的，对当事人及当事人所在区段、工种的管理直接负责人分别进行同等处理，对违反纪律的行为根据情节轻重分别给予经济处罚。
