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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。
特殊学生安全责任书篇一
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同保护好自己的孩子是每个家长应尽的责任，学校和家长都有义务加强对特殊体质学生的保护，增强“健康安全无小事”的意识，培养和提高孩子自救自护的能力；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护-法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校（甲方）和家长（乙方）特签订《特殊体质学生安全责任书》。
1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动，一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。
1、乙方配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、乙方密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。
3、乙方应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（内宿舍告知生管老师），及时采取相应的急救措施。
④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的； 或有自己其他过错的。
三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。
上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。
本责任书一式三份，由学生家长、老师及学校各执一份，自签订之日起生效。
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同保护好自己的孩子是每个家长应尽的责任，学校和家长都有义务加强对特殊体质学生的保护，增强“健康安全无小事”的意识，培养和提高孩子自救自护的能力；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护-法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校（甲方）和家长（乙方）特签订《特殊体质学生安全责任书》。
1、学校高度关注特殊体质学生，告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动，一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。
1、乙方配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、乙方密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。
3、乙方应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师，及时采取相应的急救措施。
④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的； 或有自己其他过错的。
三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。该生腿脚不便，如在校期间由于个人原因（行走、打闹等）摔倒与校方无关。
上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。
本责任书一式二份，由学生家长和学校各执一份，自签订之日起生效。
甲方：学校（盖章） 乙方：
学生是家庭的'希望，祖国的未来，与学校共同保护好自己的孩子是每个家长应尽的责任，学校和家长都有义务加强对特殊体质学生的保护，增强“健康安全无小事”的意识，培养和提高孩子自救自护的能力；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护-法》和有关法律法规及文件精神，学校（甲方）和家长（乙方）特签订《特殊体质学生安全责任书》。
1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动，一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。
1、乙方配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、乙方密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。
3、乙方应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师，及时采取相应的急救措施。
⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的；或有自己其他过错的。
三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。
班主任： 学生： 2015.9.10
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同保护好自己的孩子是每个家长应尽的责任，学校和家长都有义务加强对特殊体质学生的保护，增强“健康安全无小事”的意识，培养和提高孩子自救自护的能力；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护-法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校（甲方）和家长（乙方）特签订《特殊体质学生安全责任书》。
1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动，一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。
1、乙方配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、乙方密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。
3、乙方应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（宿舍内告知寝管老师），及时采取相应的急救措施。
④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的；或有自己其他过错的。
三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。
上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。
本责任书一式三份，由学生家长、老师及学校各执一份，自签订之日起生效。
甲方：重庆市黔江区民族中学校 乙方：班级 班主任（签名）：学生（签名） 家长（签名）
20 年 月 日
特殊学生安全责任书篇二
鉴于孩子特殊体质，园方建议痊愈后入园。
孩子在园因发病时间不确定，为更好的照顾好孩子特签订本责任书：
1、家长须向园方提供孩子的病例，介绍孩子发病症状及注意事项，便于更好的照顾好孩子。
2、教师平等对待幼儿，并给予幼儿更多关注照顾。
3、孩子发病时间不确定，因此，在发病期间出现意外，学校不承担任何责任。
学校盖章：
为密切家长与幼儿园联系，促进我园安全教育工作，特拟定家长安全教育监护责任书，请家长认真阅读后亲笔签名，一份张贴家中，并时常督促幼儿严格遵守，确保幼儿安全。
1、家长要充分认识到幼儿安全的'重要性，牢固树立“安全第一”的思想，服从“安全第一”的原则，不能有丝毫的麻痹和侥幸心理。在幼儿园进行安全教育的基础上，家长应通过经常性教育，提高幼儿的安全意识，杜绝发生任何伤亡事故。
2、家长应按幼儿园制定的作息时间表及相关要求护送或监督幼儿按时入园，杜绝尖锐、危险物品现象。
3、子女如患慢性病、癫痫、自闭症、多动症等特殊疾病需要幼儿园在各项活动中予以相应合理照顾的，家长应主动出具医院证明并向班主任报告，由班主任通知相关老师，相关老师应视活动要求做出合理安排。如家长没有提前告知老师，有任何情况发生的，幼儿园一律不负责任。
4、放学时间，所有家长应持接送卡接送，为保证园门口道路的畅通，家长接孩子时不能堵在幼儿园门口，不可在幼儿园门口等候孩子，家长送孩子入园的车辆不能妨碍幼儿正常通行。如本人不能来接幼儿的，应提前打电话告知老师。
5、幼儿如有特殊情况不能到幼儿园活动，家长应及时来
幼儿园或打电话向班主任办理请假手续。
6、幼儿在园期间禁止私自离开，如有特殊情况，应向班主任办好请假手续，方可离园。
7、节假日前夕，教师对幼儿进行假期安全教育。节假日期间，家长应对幼儿在家或外出活动期间存在安全隐患予以重视，严禁幼儿私自外出活动。
8、星期天及节假日严禁幼儿到幼儿园内从事任何活动。
9、幼儿在家期间，家长应对幼儿进行防火、防水、防电、防拐骗等方面的教育，提高子女自护自救能力。
10、如发现幼儿有异常情况，家长及时通报、施救。 各位家长，一切为了孩子，让我们携起手来，共同关注幼儿的安全。
注：本责任书一式两份，幼儿园、家长各存一份。
王子幼儿园 2015年10月23日
特殊学生安全责任书篇三
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、家长要如实告知学生体质情况，并详转医嘱。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。年部要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
3、家长要及时与学校沟通学生特质情况，并与学校协商学习活动要求及注意方面。
4、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
5、学生在校期间必须遵守学校规章制度，听从指挥，服从安排，按要求进行，不违规操作。
6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
8、学生不要以个人身体特质要挟、强迫他人。
9、特殊学生上学、放学途中，建议由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
10、建议家长让孩子休学，去医治。病情痊愈后，复学上课。否则出现安全事故，由家长负责。
学生签字：
监护人签字：
桃园中学七年二部
2016年3月8日
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同保护好自己的孩子是每个家长应尽的责任，学校和家长都有义务加强对特殊体质学生的保护，增强“健康安全无小事”的意识，培养和提高孩子自救自护的能力；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护-法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校（甲方）和家长（乙方）特签订《特殊体质学生安全责任书》。
1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。
2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质，特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。
3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动，一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。
1、乙方配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。
2、乙方密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。
3、乙方应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（内宿舍告知生管老师），及时采取相应的`急救措施。
④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的； 或有自己其他过错的。
三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。
上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。
本责任书一式三份，由学生家长、老师及学校各执一份，自签订之日起生效。
兹有我校＿＿＿年级学生＿＿＿ ，因身体残疾，行走不便等原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。
三、若因学生家长违犯规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。
四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。
五、此协议一式三份，家长，班主任，学校各一份。散方签字生效。
学生签名： 家长签名：
班主任： 学校德育处：
白铺中学
年 月 日
兹有我校幼儿园＿＿＿班学生＿＿ ，因_________________等身体原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。
三、学生在校期间出现的任何意外伤害事故，后果完全由家长和学生本人承担，学校、老师不负任何责任。
四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。
班主任：
学校负责人签字：
大樊各庄幼儿园
2015年 11 月 2 日
一、学校负责学生在学校内的安全，家长负责学生在学校外的安全。
二、为防止该生旷课或出现意外事故，每次上学由家长把该生送到学校，放学后由家长亲自接回家。
三、若再旷课由家长把该生带回家教育直至改正，再到校上课。
四、若该生在学校上课期间私自外出旷课或离家离校出走，负责寻找的责任完全属于家长，学校不承担任何责任。
五、该生家长必须密切配合学校教育孩子，每周最少到校一次，了解学生在校表现。
六、学校若遇特殊情况需通知家长，家长应一个小时内赶到处理相关事务。
七、若因学生家长违犯协议，致使学生出现任何安全责任事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。
八、本协议一式两份，学校与家长各一份，自签定之日起生效。
学生：（签名、盖印）
家长：（签名、盖印） 学校：南江县高桥乡小学（盖章）
年 月 日
特殊学生安全责任书篇四
小孩子的安全值得家长和学校的高度重视，下面是小编整理的特殊幼儿安全责任书范文，欢迎阅读!
鉴于孩子特殊体质，园方建议痊愈后入园。
孩子在园因发病时间不确定，为更好的照顾好孩子特签订本责任书：
1、家长须向园方提供孩子的病例，介绍孩子发病症状及注意事项，便于更好的照顾好孩子。
2、教师平等对待幼儿，并给予幼儿更多关注照顾。
3、孩子发病时间不确定，因此，在发病期间出现意外，学校不承担任何责任。
4、家长须保持联系畅通，随叫随到，如有延误，造成意外学校不承担责任。
家长签字：
学校盖章：
一、制订和落实安全工作责任制。幼儿园园长或主办者是安全工作的第一责任人，负责办园的一切安全工作。幼儿园要与班级和其他参与幼儿教育和管理的人员签订安全责任状，做到安全责任人人挑，人人肩上有指标。
二、加强园舍和设备的安全管理。
1、幼儿园园舍和活动场所必须要设置围墙或栅栏，实行封闭式管理。
2、要组织人员对园舍和大型玩具的安全进行经常性的检查和维护。及时更换和淘汰过时和有安全隐患的玩具。
3、购置和自制玩具，要严格执行国家的安全和卫生标准，要经常清洗桌面玩具。
4、加强用水用电安全，幼儿的饮用水必须清洁安全。园内电线线路要经常检查，防止电线脱皮，防止漏电、触电。
三、要加强食品卫生的安全管理。
1、要制订和落实食品采购制度。幼儿的食用点心、大米、蔬菜、食用油等要定点采购，要与供货商签订供销合同。严禁采购劣质和过期的食物。
2、要保持食堂的清洁卫生，做到“三防”，即防尘、防蝇、防鼠。炊具和幼儿用的餐具要经常清洗和消毒，防止病从口入。用膳的幼儿园必须办理卫生许可证。
3、幼儿园食品贮藏间必须安全可靠，要专人专管，做到人走上锁，严防无关人员出入，防止人为投毒。
4、要加强对食堂工作人员的管理。食堂人员必须每年至少进行一次的身体检查，并持有健康证件。 四、要加强接送车辆的安全的管理。
1、有接送幼儿任务的幼儿园，要确保交通工具的安全，车况一定符合客运运营标准，严禁使用报废车辆、三轮车等不符合条件的交通工具接送幼儿。
2、接送幼儿的车辆要经过交警部门的安全检测，司机和车辆办了保险，证照齐全才可以用于接送幼儿。
3、严禁超员接送幼儿，车厢内必须有教师随车监护。
4、使用非自家车辆接送的幼儿园，要与接送车辆司机签订安全责任状。
5、严禁接送幼儿车辆进入中小学校园，在校门外清点幼儿人数后上、下车。
五、其它安全管理。
1、在没有家长来园接幼儿的情况下，要派专人看管，必要时要送幼儿回家，不得让幼儿自行独自回家。
2、组织户外游戏和外出参观、踏青或其他活动，一定要严密组织，指派专人负责，确保幼儿的安全。
3、要加强对幼儿的安全教育，增强幼儿的安全防范意识和安全自我救助能力。
4、要制订并执行安全事故应急处理预案。幼儿园发生安全隐患和安全事故要根据预案进行紧急处理，并向所在中心小学和有关部门报告。
幼儿园应自觉接受主管部门的安全检查。幼儿园出现安全事故，根据情节轻重，要追究办园者或园长的相应责任，造成严重社会影响和重大伤亡以及经济损失的，要追究法律责任。
幼儿园园长(签字)：
20xx-2-26
特殊学生安全责任书篇五
立协议人
木鱼镇小学（乙方）:
1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。
4．若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。
此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。
木鱼小学（乙方）：
年月日
特殊学生安全责任书篇六
甲 方：
乙 方：
为认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》有关法律法规，坚持“安全第一，预防为主”的方针，全面加强安全工作，增强安全意识，保障人身安全和劳动者合法权益，甲、乙双方共同协商，签订特殊工种操作人员安全责任书。
1、特殊作业人员要持证上岗，严格按照《安全操作规程》施工。
2、甲方为乙方提供劳保用品，乙方在操作中注意飞溅物伤害自己或他人。
3、从事高空作业人员，要系安全带，戴好安全帽，要注意高空坠落飞溅物伤害自己和他人，严禁穿拖鞋或赤脚从事一切施工作业。
4、电工、电焊工作业时，要穿绝缘鞋、戴防护手套。
5、砼、砂浆搅拌机操作人员需严格按照安全操作规程作业。
6、砼、砂浆搅拌机操作人员工作前应检查搅拌机各种安全防护装置设施灵敏、可靠。
7、砼、砂浆搅拌机操作人员工作前应进行空车运转，严禁超负荷运行。严禁在运行工具及物件深入传动部位。
8、挖掘机、装载机、铲车等司机必须持证上岗，严格按各类施工车辆安全操作规程作业。
9、各类施工车辆实行专人专机管理，司机负责制，严格交接-班制度。
10、各类施工车辆工作前应检查各种安全装置齐全、可靠、不得“带病”运行，发现故障应停机检修，严禁随意拆除安全装置。
11、司机得到指挥人员明确信号后，方可开始操作，动作时先鸣铃示意，如发现信号不清，不得随意操作。
二、违约责任：
1、乙方未按《安全操作规程》操作或未按甲方要求作业，造成一切事故及经济损失均由乙方承担。
2、由于乙方原因造成伤亡或重大安全事故，乙方除承担全部责任外，甲方视情节可将乙方立即清理出场。
3、如因甲方原因造成乙方安全事故，经执法部门调查核实，甲方负主要责任，乙方不予承担。
三、有关未尽事宜，按照国家有关规定执行。
四、此协议签字之日起生效，工程结束后自行废止。
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日
甲方：
立状人：
乙方：
一、 工程概况
1、工程项目名称：
2、工程地址：临钢一生活区迎宾路东
3、责任范围：施工现场所有的`起重吊装
二、 工程项目期限：
自2015年 2月 22日起开工至2015年12月31日。
三、立状内容
1、严格执行劳务分包合同内容。
2、特殊工种起重工和塔吊司机必须持证上岗。
3、乙方必须执行国家颁布的一标三规范二规程（建筑机械使用安全技术规程、建筑塔式起重机安全规程）。
4、甲方必须对起重工和塔吊司机进行针对性的安全交底，负责对起重工和塔吊司机进行进场前的安全教育，并配备必要的安全防护设施。
5、甲方应督促起重工和塔吊司机正确使用个人防护用品。
6、乙方必须执行项目安全技术交底。
7、乙方必须遵守项目制定的各项规章制度，如果甲方违章指挥乙方有权拒绝执行，如乙方违章操作责任自负。
8、本责任状经双方签字后即生效，本责任状一式三份，甲乙双方各执一份，送分公司工程科一份备案。
甲方： 乙方：
年 月 日
