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居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇一
受检单位：___________________(以下简称乙方)
随着全民健康意识的不断增强，为了促进医疗卫生事业的发展，更好地为兄弟企业服务，甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、互惠互利、平等合作，经双方友好协商自愿签定合作协议如下：
一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方治疗，甲方则为乙方提供如下优惠：
1、在普通门诊就诊时挂号费全免
2、检查费、治疗费优惠10%
3、如须手术治疗，手术费优惠20%
4、如须住院治疗，住院费优惠20%
二、甲方为乙方提供健康体检服务，受检人数为
1、服务范围
【普通体检服务项目】
健康咨询服务为受检者建立健康档案为受检者提供健康指导
为阳性体征者跟踪服务
普通体检服务项目
a、一般性检查b、内科检查c、外科检查
d、五官科检查e、血常规检查
※以上体检项目均为免费体检项目
※为乙方注射疫苗，另收疫苗费
【自选体检收费服务项目】
双方协商其他收费体检项目：
a、___________________
b、___________________
c、___________________
每位受检人员的体检金额___________________元，共计元___________________。
2、体检时间定于_________年_________月_________日时分开始，预计_________天
3、体检地点□__________________医院□上门体检其他
4、体检后甲方_________年_________月_________日前将体检报告送达乙方单位，乙方负责人签收。
5、在体检过程中，若乙方员工要求做其他项目中的检查，检查费用由该员工负责人自行承担，乙方协助甲方代收体检费用。
6、甲方对乙方的体检报告，负有保密责任，除乙方单位负责人和受检者之外不得泄露他人。
以上协议如有未尽事宜，需经双方共同协商，做出补充协议，补充协议和本协议具有同等效力。
本协议一式两份，甲乙双方各持一份
甲方：__________________(盖章)乙方：__________________(盖章)
负责人签字：__________________负责人签字：__________________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇二
体检单位：___________________(以下简称甲方)
受检单位：___________________(以下简称乙方)
随着全民健康意识的不断增强，为了促进医疗卫生事业的发展，更好地为兄弟企业服务，甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、互惠互利、平等合作，经双方友好协商自愿签定合作协议如下：
一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方治疗，甲方则为乙方提供如下优惠：
1、在普通门诊就诊时挂号费全免
2、检查费、治疗费优惠10%
3、如须手术治疗，手术费优惠20%
4、如须住院治疗，住院费优惠20%
二、甲方为乙方提供健康体检服务，受检人数为
1、服务范围
【普通体检服务项目】
健康咨询服务为受检者建立健康档案为受检者提供健康指导
为阳性体征者跟踪服务
普通体检服务项目
a、一般性检查b、内科检查c、外科检查
d、五官科检查e、血常规检查
※以上体检项目均为免费体检项目
※为乙方注射疫苗，另收疫苗费
【自选体检收费服务项目】
双方协商其他收费体检项目：
a、___________________
b、___________________
c、___________________
每位受检人员的体检金额___________________元，共计元___________________。
2、体检时间定于_________年_________月_________日时分开始，预计_________天
3、体检地点□__________________医院□上门体检其他
4、体检后甲方_________年_________月_________日前将体检报告送达乙方单位，乙方负责人签收。
5、在体检过程中，若乙方员工要求做其他项目中的检查，检查费用由该员工负责人自行承担，乙方协助甲方代收体检费用。
6、甲方对乙方的体检报告，负有保密责任，除乙方单位负责人和受检者之外不得泄露他人。
以上协议如有未尽事宜，需经双方共同协商，做出补充协议，补充协议和本协议具有同等效力。
本协议一式两份，甲乙双方各持一份
甲方：__________________(盖章)乙方：__________________(盖章)
负责人签字：__________________负责人签字：__________________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇三
被扶养人姓名（甲方）：
养老机构名称（乙方）：
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务;乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
第一条 甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方
(1)房产：
(2)机动车：
(3)存款：
(4)其他财产：
第二条 乙方扶养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。
第三条 遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条 遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条 丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条 遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第七条 本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议;
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条 违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;
2.乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条 本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条 本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条 本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方(签字)：
身份证号：
住址：
乙方(盖公章)：
法人代表(签字)：
签订日期：
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇四
甲方：_________________联系电话：_________________
地址：_________________
乙方：_________________联系电话：_________________
地址：_________________
为了更好的满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心。楚雄海亚医院与_____________养老院共同“服务，友爱，互助，进步”的精神，探索医养结合模式，建立以养老机构为依托，以老龄人群为服务对象，以医院为服务载体，专业医师和护理团队为基础的“为老服务”网络。为维护甲乙双方的合法权益，经双方协商，共同达成协议，并共同守约执行。
双方合作后，医院将为敬老院中所有老年人建立健康档案，摸清老人的健康状况，全面监测、分析、评估老人的健康数据，及时为有健康问题的老人进行指导、咨询和危险因素干预，制定针对性的综合诊疗方案。
一、甲方义务
(1)为乙方提供服务相关医疗场地及悬挂医院标示区域。
(2)为乙方提供老人相关医疗等资料，以便乙方更好的进行医疗。
二、乙方权利
(1)需要甲方提供老人生活医疗等相关资料。
若乙方临时因紧急情况无法安排相关工作，甲方应于以理解。
三、乙方义务
(1)协助甲方做好相关工作，服务老人。
(2)听从甲方的合理安排。
(3)该院还将专设医生每周定期到老院进行巡诊，同时为老人提供医疗，保健，心里疏导，临终关怀等服务。
(4)如果遇到老人的病情比较严重，专业性比较强，医院将指派相关科室的专家到敬老院出诊。如果敬老院的老人出现突发疾病，特别是危、重症，医院将为老人开通绿色通道，接老人入院治疗，先治疗后结算。
(5)医院在义诊保健服务范围内不收取酬劳。
(6)经医院治疗好转或痊愈的老人送回养老院。
四、情形变迁时，任何一方认为有必要，经双方协商同意可订立补充条款。
五、协议签订后，双方必须履行相关责任及义务。
甲方：_________________乙方：_________________
代表：_________________代表：_________________
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇五
甲方：__________乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方)
乙方：__________敬老院(以下简称乙方)
丙方：__________院民(以下简称丙方)
丁方：_________村(居)民委员会(以下简称丁方）根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：
一、甲方的权利和义务
1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全;
2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目;
3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度;
4、处理敬老院管理、建设中的有关问题;
5、按照规定配备敬老院管理服务人员。
二、乙方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净;
2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平;
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养;
4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。
①上级下拨的五保供养金;
②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项;
③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。
8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。
三、丙方的权利和义务
1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由;
2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有;
3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动;
4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境;
5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物;
6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负;
7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖;
8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
9、在外欠款自行承担。
10、去逝后决定由处理后事。
四、丁x的权利和义务
1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人;
2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。
3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养;
4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有;
5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。
6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。
四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁方方各执一份，享有同等的法律效力。
五、本协议经甲、乙、丙、丁方方自签定之日起生效。
甲方：_________乡镇(街道)人民政府(盖章)
__________年_________月______日
乙方：__________敬老院(盖章)
________年_________月______日
丙方：__________院民签字(捺印)
_________年_________月______日
丁方：__________村(居)委会(盖章)
_________年_________月______日
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇六
甲方:____________________(养老机构)
乙方:________入院人姓名:________,性别:________,________年________月________日出生.
身份证号:________
丙方:________担保人姓名:________电话:________
家庭住址:________邮编:________
身份证号:________与被担保人关系:________
工作单位:________电话:________
通讯地址:________
其他子女姓名:________电话:________
其他子女姓名:________电话:________
因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国民法典》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:
一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.
二,乙方入院住养生活护理区,确定护理等级为护理.
三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:
1,月床位费________元.
2,月护理费(生活护理)________元.
3,月伙食费________元.
4,预收医药费________元.(出院结账时多退少补,不计利息).
5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.
6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).
7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.
8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.
9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.
四,甲,乙,丙三方责任:
1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.
2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.
3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再确定其护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.
4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.
6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.
7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.
8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回________________敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.
10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.
11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:
(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.
12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.
13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.
15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.
16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.
17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.
18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.
19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.
20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.
22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.
23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.
24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.
25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.
26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.
27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.
28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.
29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.
30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.
31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.
五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:
(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.
(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.
(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.
(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.
(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.
(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.
(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.
(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.
(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.
(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.
(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.
(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.
六,其他需要说明的
七,协议及担保期限
1,本协议的期限自20________年________月________日起至20________年________月________日________止.
2,丙方为乙方的担保期限自20________年________月________日起至20________年________月________日止.
八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.
九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.
十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.
甲方盖章:________乙方:________丙方(担保人):________
代表人:________签名(按手印):________签名(按手印):________
日期:________
居家养老与医疗机构合作协议 医疗机构与养老院的合作协议篇七
编号：_______________
甲方(养老院)：_______________法定代表人：_______________住所地：_______________电话：_______________
乙方(入住老人)：_______________姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________身份证号：_______________原单位：_______________
丙方(亲属或本市担保人)：_______________亲属姓名：_______________与入住人的关系：_______________工作单位：_______________身份证号：_______________住所地：_______________联系电话：_______________
担保人姓名：_______________
1、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
2、各方签约表明
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
3、情形变迁时，得订立补充协议。
甲方(养老院)：_______________
法定代表人：_______________
乙方(入住老人)：_______________
丙方(亲属或本市担保人)：___________________
担保人姓名：______________
__________年_______月_______日
