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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇一
医院死亡证明格式范本一
根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。
xxx______市(县)公证处
公证员：_________(签名)
_______年___月___日
医院死亡证明格式范本二
_____________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________ 省市(或县)因_______________________ (死因)死亡。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇二
年10月安徽一名12岁的小男孩把长达3厘米的医用注射针头咽了下去。 3.贵阳5岁的一名小男孩在父亲的办公室里玩耍时将手伸进了碎纸机内，右手两个手指断裂。
事发后学校及时与其家长联系，同时把王某送到附近医院，经检查是右手肘关节处轻微骨裂。接下来由学生家长送孩子就治，但三个星期后，医生告知王某右手肘关节处已经错位，要到大医院进行手术治疗。由于到大医院治疗要交很多费用，所以学生家长要求这些医药费大部分由学校先行支付（因为该生有意外保险），双方没能在这个问题上达成一致，后来经司法所调解，学校先行支付医药费三分之二，该生的医药费差额部分学校承担一半 年12月2日中午11：40分在广从公路九佛路口发生一起特大交通事故一辆满截乘客的中巴与一辆大货车在高速行驶中相撞造成1死，16伤
公寓内住着不少退休教师，起火点位于10-12层之间，整栋楼都被大火包围着，楼内还有不少居民没有撤离。截至11月19日10时20分，大火已导致58人遇难，另有70余人正在接受治疗。 年5月26日沪渝高速往宜昌发生车辆追尾交通事故，三车相撞有3人车内有30多人被困” 年10月25日晚8时许，四川省巴中市通江县广纳镇小学四至六年级寄宿制学生晚自习结束后，在下楼梯时发生拥挤踩踏事故，造成8名学生死亡，45名学生受伤。
年10月16日晚21时40分许，在河北大学新校区易百超市门口，一辆牌照为冀fwe420的黑色轿车撞倒两名穿着轮滑鞋的女生，一陈姓大一女生经抢救无效死亡，另一个导致左腿骨裂
事故发生后，赵某驾驶肇事车辆将受害人送往医院抢救。４月２７日，受害人经抢救无效死亡。经法医鉴定，受伤乘客系被钝性外力作用致重型颅脑损伤死亡。 年10月９日８时４０分许，在宁合高速引导线由西向南京方向４５４．１公里处，一辆大型水泥槽罐车与一辆湖北籍大客车发生相撞。事故最终造成１７人死亡，３７名驾乘人员不同程度受伤，其中６人重伤
据初步调查分析，这起事故的直接原因为事故车辆转向横拉杆弹簧断裂，转向系统失灵，导致车辆失控坠入山谷
随后，同方向行驶来的另三辆大客车和一辆小客车在分别打轮躲闪时，尾随相撞。事故造成六车损坏，１８名乘客被送往医院检查
常德桥南市场大火仍在燃烧，市场出现店铺垮塌现象，至少一名消防人员被大火围困，已有60多名受伤人员被送医院抢救。 年 6月10日中午12时，汕头市潮南区华南宾馆一ktv包间起火，导致31人死亡，15人受伤，造成11年来广东省最严重火灾事故。
衡阳市公安消防支队16辆消防车、150余名消防官兵到场施救。经过两个多小时的艰苦奋战，成功疏散了大厦内被困的94户412名群众。但在扑灭余火的过程中，大厦突然坍塌，部分消防官兵被废墟埋压，张晓成等20名消防官兵壮烈牺牲
此次火灾事故是９０年代以来我国发生的第二大特大火灾事故。
起火的是该住户厨房，屋内有一液化气罐，且浓烟弥漫，情况紧急。灭火后询问得知，是由于户主出门忘记关闭液化气灶而引发火灾。
据报警人透露，当时她正在做饭，与液化气罐相连的输气管突然脱落，液化气从液化气罐蹿出引发火灾
经现场侦查得知，并不是液化气罐着火，是因厨房北面的电线老化引起自燃，导致附近可燃物发生火灾，如果扑救不及时，将会引起大面积燃烧，并造成液化气罐爆炸。
灭火后调查得知，该住户做饭时因火苗过大、温度过高，加之抽油烟机油垢过多，引燃了抽油烟机
安远中队立即出动两部消防车和11名指战员赶赴火灾现场，并迅速将火灾扑灭。后经调查得知，火灾是由于房主吸烟不慎引燃床上物品，导致火灾事故发生。
年2月9日，含山县林头镇东关社区城西菜市场一服装店发生火灾，大火持续近3个小时，40多平方米的门面以及一台柜式空调、两台电视机、大量的服装在火灾中化为灰烬，直接经济损失约10万元。含山消防官兵经过近2个小时的奋勇战斗才将大火扑灭。事故原因就是使用电热毯不慎。
如果发生爆炸，整个街道将会陷入灾难之中。经过无为消防中队官兵近2个小时的奋战，成功抢出液化气钢瓶100余只，所幸没有人员伤亡。
事故已导致58人死亡。
年11月13日凌晨，北京清华大学内清华学堂修缮工地起火，该百年古建筑被焚毁。 年7月19日14时29分，乌鲁木齐市新市区河北东路仁居三巷西侧187号一自建房发生一起重大火灾事故。火灾已造成12人死亡，17人受伤。 年6月1日上午，广东省电台顶楼13层发生大火，起火原因与装修有关。 年3月15日20时30分左右，河南省郑州市新密市东兴煤业有限公司发生重大火灾事故，造成25人死亡。
致使菲亚特轿车里的一家三口一死两伤，公交车上一67岁老人受伤。
在深圳机场降落时在遇到恶劣天气状况下,强行着陆失败,在着陆过程中,飞机在地面弹跳三次，起落架严重受损,机身结构也严重受创,复飞后，驾驶舱多处发出报警，机组报告飞机处于紧急状态，要求反向迫降，再次尝试强行着陆时,依然没能控制好飞机姿态,高速接地后,飞机在地面断成三截,解体，爆炸起火，机上旅客65人,死亡33人（包括重庆某报社的一名女记者）,空勤组9人,死亡2人。 年1月1日，印尼亚当航空574号班机为波音737-400型客机型客机，从泗水祝安达国际机场（juandainternationalairport）前往苏拉威西岛曼纳度途中坠毁。机上96名乘客和6名机组人员全部遇难，飞机残骸及死难者遗体直至空难发生后10天才被发现
机上少数乘客被掉下来的行李打中受伤。
年8月20日，中华航空120号班机为波音737-800型客机，在台北飞往日本冲绳县那霸机场降落后，右翼的二号引擎突然起火。当机上157名乘客与8名组员都顺利疏散逃生后瞬间，飞机突然爆炸，共4人受伤送医，其中包括2名职员。
这是吉尔吉斯脱离前苏联独立以来，最严重的空难事件。
飞机坠落一处废墟后着火焚烧。出事客机，载有82名乘客及5名机组人员，包括7名儿童，由莫斯科出发，在西伯利亚地区、乌拉尔山脉中部彼尔姆市失事坠毁。
22日，5名孩子的尸体在龙珠潭水库下游鱼塘蓄水池被发现。 年7月10日，招远张星镇某村发生了一起儿童从平房坠落事件，一个4周岁的男孩跟妈妈在平房乘凉，当妈妈回屋拿东西的时候，小男孩却意外地从平房上坠落。家人连夜将他送到医院救治，虽然孩子已经脱离生命危险，但两腿至今不能正常走路。近期还有媒体报道，一对农民工夫妇将三岁女儿独自锁在家中，孩子从厨房窗台爬出，从8楼坠下身亡 年台湾宜兰发生列车相撞事故 造成5死15伤
造成8人死亡，2人重伤，3人轻伤，三辆车全部受损的特大交通事故。
这是保定火车站近20年来首次发生严重事故。
列车行驶至官厅水库附近突然起火，门头沟区抽调100余人扑火队赶赴现场
特别是后面的车手由于车速太快，甚至躲避不及就直接从此前倒地的选手身上压过。连环撞车事故让现场一片陷入了一片混乱。受伤选手中，中国选手汤科蓉等3人伤势严重，只能无奈选择退赛。而在这场意外中，香港选手黄蕴瑶在骨裂的情况下仍然坚持完成了比赛，并且最终获得银牌。
在最后一圈的比赛中，中国选手xxx和伊朗选手帕拉什?默哈默德发生了碰撞，结果导致双双因伤退出了比赛。伊朗选手默哈默德伤势严重，随即被送往指定医院接受进一步治疗。而中国选手xxx也因为这一次意外，亚运三冠的梦想也就此破灭。 年11日，武夷山市星村镇朝阳村郑姓老人随团到北京旅游，在车上吃馒头被噎发病。由于导游延误了抢救时间，导致老人病情恶化，半身瘫痪。
已致18人死亡5伤 年12月5日长平高速发生8车连撞交通事故
事故导致2名司机当场死亡，随车押货员也遭受重伤。事发后，交警紧急封锁事故区域，事故一度导致白云机场往广州市区方向一个多小时内行车缓慢
年9月1日当晚8时左右，一辆小轿车行至番禺区石碁镇永善村牌坊路口路段时，高速撞上多名路人，事故当场造成一名骑自行车的市民曾某死亡，一名骑电动车的市民宾某在送医院途中死亡，当时的一名路边行人杨某送医院抢救后，仍告无效死亡，事故还造成另外两名行人受伤。 年11月19日当日下午，18岁的广东金融学院大一女生罗某乘坐39路车前往广工迎龙路买棉被御寒，事发时正从39路车后门下车，此时一辆28路车从北面驶来，左侧车头撞倒罗某，这辆28路车与39路车形成“人”字，罗某被夹在“人”形的顶端，颅脑骨折严重，当场已呼吸微弱
受此大雾天气影响，京珠广韶高速从化段发生三宗汽车追尾交通事故，共导致三人死亡。当天上午7时40分，巡逻民警在该路段南行266公里附近发现一宗三车追尾事故，造成一人死亡；8时左右，巡逻民警发现南行265公里附近发生一宗大货车追尾事故，其中一人死亡；8时10分，巡逻民警发现该路段南行264公里处发生一宗五车追尾事故，其中一人死亡。
事发时一辆小轿车行至该路段，司机急着向右拐抢入主车道，大货车司机发现后紧急刹车，但已来不及，两车相撞。他驾驶的拖挂车也来不及躲避，又被大货车撞上。事故导致大货车司机被卡在驾驶室里，虎门消防中队官兵经过近20分钟的施救，将其成功救出。事发路段交通受阻近两小时。
事故造成两人轻伤、一人死亡。后方大货车上两名乘客当时正在后座上睡觉，突然听到巨响后，他们的车已经高速追尾撞上了前面的货车，他们挣扎着爬出了车外，但同伴却被困在车内。
年 5 月 11 日，西安供电局调通所保护二班在处理 110千伏盐张变电站 10 千伏 ii 段电压互感器二次电压不平衡异常时,10 千伏 ii 段电压互感器 a 相因绝缘不良发生故障，高压保险爆炸,飞弧引起 a、b 相短路，紧接着发展为被弧光及烟雾灼伤 年10月1日13时33分，重庆公路运输（集团）利民出租汽车有限公司（以下简称公运利民公司）711路客车驾驶员吕富华驾驶宇通客车途经嘉陵江石门大桥南引桥时发生坠桥事故，造成30人死亡、20人受伤（其中10人重伤），直接经济损失739万元 年4月11日，重庆市电力公司控股开县供电公司温泉客户服务中心在所辖河堰供电营业所不具备10m电杆组立条件的情况下，仍安排施工。营业所员工吴××、宗××和10名民工在采用木梯等简易工具人工立杆过程中，因用力不均，电杆向左偏移倒下，吴××躲闪不及，电杆击中其头部，经现场抢救无效死亡。
当晚20:00，培训即将结束，市场部工作人员赵某、王某、梁某及公司保安兼电梯工孟某等6人乘坐电梯到4楼赠品库为直销员领赠品。孟某取了挂架和大礼包等赠品后，喊道：“我先下去了，一会把电梯给你们放上来！”随即将电梯开到了一楼，但没关电梯外的安全门。这时，赵某抱着一大摞赠品走向电梯，由于视线被所抱物品遮挡，未发现4楼电梯已下到1楼，一脚踏入电梯井内，从4楼电梯井口直接坠落到1楼电梯的轿厢顶上摔伤。 年12月6日上午9时51分，贵州某钢铁公司氧气厂三号制氧机空分塔在检修过程中，珠光砂突然大量喷泄，27名正在塔前装砂民工被埋在砂堆中，经抢救，20人脱险并在水钢总医院门诊部接受治疗，7名女工在此次事故中丧生。
陕西南郑幼儿园 吴焕明 48岁 林场村四组人 男 5月12日上午8时左右，48岁的陕西省南郑县圣水镇林场村村民吴焕明持菜刀闯入该村幼儿园，致使7名儿童和2名成年人死亡，另有11名学生受伤，其中2名儿童伤势严重。 年4月30日 山东潍坊尚庄小学 王永来 45岁 潍坊市坊子区九龙街道尚庄村村民男 4月30日，山东潍坊男子王永来骑摩托车携带铁锤、汽油，强行闯入尚庄小学，用铁锤打伤5名学前班学生，然后点燃汽油自焚。王永来被当场烧死，5名受伤学生目前无生命危险。
杨友根的妻子汤海红跳车得以逃生，忍着剧痛跑到山外求救。今日，记者获悉，浏阳市洞阳镇长东村干山组的发生一起意外事故。
随后，广本猛然转向，飞速斜行20多米，撞断了隔离护栏，对面正常行驶的丰田和帕萨特躲闪不及撞在一起。
这5个孩子分别叫蔡松涛、蔡康妮、蔡亚妮、蔡丹妮和蔡彬斌，最大的13岁，最小的7岁，是天台县三合镇下路王村蔡修明的3个女儿、1个儿子和三弟蔡修通家的儿子。
年6月5日上午8点半左右，四川成都9路公交车在川陕立交下桥处发生燃烧，造成27人遇难74人受伤。7月2日该案告破，系故意放火案，犯罪嫌疑人张云良已当场死亡
年6月30日...昨天，深圳东部华侨城太空迷航娱乐项目发生意外安全事故，造成6人死亡，10人伤
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇三
死亡证明
本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明
南湖社区
2012年 10 月9日
模板一： 根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。 中华人民......
篇1： 根据________________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明____________，男(或者女)，于____年____月____日在________________(地点)因________(死亡原因)死......
死亡证明是指死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或xxx门不能确定是否属......
死亡证明格式死亡证明在医院一般都有现成的表格。但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去：一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。二、死亡的原因。三、死亡的地点。四、死亡......
死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。特此证明南湖社区2012年 10 月9日......
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇四
兹有原本辖区居民**** ，性别**** ，住址**** ，身份证号码**** ，于 ****年 ****月 ****xxx亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所(盖章)
年月
1.死亡医学证明书的领用、发放制度
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度
一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具xxx，xxx制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】
一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：
1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;
2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;
五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4.死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
5.基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和xxx门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名：指现时用的姓名;如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;
4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1;已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
6.特殊项目的填写要求
1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;、
③ (a)行至少要填写一个疾病;
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病; ②按照严重程度依次填写，无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间(时间单位为：分、小时、天、周、月或年)，如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
5、住院号：未住院就诊者不填;
6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;
7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章;
8、填报日期：指出具证明书的日期;-般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。
7.调查记录的填写要求
如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况;内容应包括：
(1)本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
(2)发病时间;
(3)诊断单位;
(4)诊断依据;
(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名;
3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：
6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
8.死亡医学证明书的编码
1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码;
2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号(如卫统8表)
9.死因登记信息收集
1.报告对象
发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2.报告单位和报告人
(1)报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。
(2)报告人：
1)各临床医务人员均为死亡信息的报告人。
2)具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报
凡在院内发生的死亡个案(包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡)，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
10.资料保存与管理
1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。
3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。
4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
1.死因信息报告方式
2.报告程序、时限
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇五
_安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇六
死亡证明（即居民死亡医学证明书）是指：死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》；对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居（村）委会或卫生站（所）出具的证明；非正常死亡或xxx门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司法部门出具的死亡证明；已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
公民在暂住地死亡的，暂住地户口登记机关根据死者暂住地的户主、旅店管理人或者户内其他人员的申报，将死者的姓名和死亡的地点、时间、原因等及时通知死者常住地户口登记机关，由死者常住地户口登记机关办理死亡登记，注销户口。
办理公民死亡注销手续时，缴销死者的居民身份证；单身独户的，还应收缴居民户口簿
根据****（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明***，男（或者女），于*年*月*日在****（地点）因**（死亡原因）死亡。
xxx**市（县）公证处
公证员：***（签名）
*年*月*日
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇七
1.死亡医学证明书的领用、发放制度
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度
一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具xxx，xxx制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】
一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：
1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;
2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;
五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4.死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
5.基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和xxx门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名：指现时用的姓名;如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;
4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写
职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1;已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
6.特殊项目的填写要求
1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;、
③ (a)行至少要填写一个疾病;
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全
身衰”等。
第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病; ②按照严重程度依次填写，无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间(时间单位为：分、小时、天、周、月或年)，如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
5、住院号：未住院就诊者不填;
6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;
7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章;
8、填报日期：指出具证明书的日期;-般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。
7.调查记录的填写要求
如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况;内容应包括：
(1)本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
(2)发病时间;
(3)诊断单位;
(4)诊断依据;
(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名;
3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：
6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
8.死亡医学证明书的编码
1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码;
2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号(如卫统8表)
9.死因登记信息收集
1.报告对象
发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2.报告单位和报告人
(1)报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。
(2)报告人：
1)各临床医务人员均为死亡信息的报告人。
2)具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报
凡在院内发生的死亡个案(包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡)，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
10.资料保存与管理
1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。
3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。
4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
1.死因信息报告方式
2.报告程序、时限
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇八
居民死亡医学证明(推断)书填写培训
一、新版居民死亡医学证明(推断)书
二、死亡医学证明的意义
三、新版死亡证明书管理办法
四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定
五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书
六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》
一、 新版居民死亡医学证明(推断)书
二、 死亡医学证明书的意义
1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;
2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;
三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法
四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定
五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书
(一)填写要求
居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。
死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。
死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。
尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。
(二)具体内容填写
一、楣栏
1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道
2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码
3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码
注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。
二、一般项目
1.姓名：字迹清楚
2.性别：在“1”或“2”上打“√”
3.民族：字迹清楚
4.国家或地区：填写“中国”或其他国家
5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”
注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。
6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码
7.年龄：实足年龄
注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。
8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”
注意：不要选“9”
9.出生日期：根据身份证填写
10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”
11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”
注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”
12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。
13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”
注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。
14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。
15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”
16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。
17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。
18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。
19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。
三、死因填写
1.致死的主要疾病诊断：第i部分(a)、(b)、(c)、(d)和第ii部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。
2.第i部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。
(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。
(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。
注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。
(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。
(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。
(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”
3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”
4.生前主要疾病最高诊断依据：
(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。
(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。
5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名
6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。
7.填表日期：如实填写。
注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。
8.根本死亡原因和icd编码：由信息中心填写。
四、死亡调查记录填写
死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。
1.填写格式
死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。
举例：
死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。
2.填写要求
(1)一般项目填写字迹清楚。
(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。
(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。
五、第二、三、四联填写
1. 行政区划代码：不填
2.编号：与第一联完全一致
一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。
4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。
5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。
6.原亡原因与第一联(a)一致
7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇九
死亡证明填写
一、 相关概念：
1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;
·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照icd-10的要求填写; 选择根本死因需按照icd-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
i (a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;
对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;
所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例：ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求：
1、基本要求：
①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求：
(1)编号：由公安和xxx门统一编号;
(2)死者姓名：指现时用的姓名
婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;
老人：儿子名字或女儿名字;
(3)性别：生理性别
如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;
(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.
城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，
大学含大专。
(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
(13)实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1
已过生日者：死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1
天的新生儿，填存活小时。
(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(17)疾病的最高诊断单位：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依
据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
(19)住院号：未住院就诊者不填：
(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;
(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：
(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第i部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填
长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短
单位：分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在i(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则：
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告 ;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;
8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;
9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第ii部分：如果没有，可以不填
①写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：
1、调查范围：
《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡，未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征：
即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：
(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：
9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
注意： 正面 a、b、c等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1：死者生前病史及症状体征：
长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过x线透视。无其他疾病史。x年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式：i (a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
(c)慢性支气管炎 20xx年
例2：死者生前病史及症状体征：
新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式：i (a)新生儿颅内出血
(b)新生儿出血症
ii 早产33周
例3：死者生前病史及症状体征：
患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式：i (a)颅骨骨折
(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
ii 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当：
1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;
6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;
7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;
9、使用英文名称或缩写：如“xxx”“肺ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 cpd头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„
六、死因报告的逻辑性
a：与性别、年龄有关的死因：
1、只发生在男性/女性的死因;
2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病
3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀
b:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：
5、 原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
a：总原则：
1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则a-f(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用icd-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 b:规则
规则1
(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。
i (a) 肺心病
(b) 肺气肿
(c) 慢支
(d) 动脉硬化
(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
i (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病
(c) 动脉硬化
规则一必备条件
在证明书第ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12： ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭
(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变()。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13：
ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病
(c) 流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。
例14： ⅰ (a) 心包炎
(b) 尿毒症和肺炎
选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。
规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。
i (a) 肺癌
(b) 动脉硬化
规则二必备条件第ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽
(b) 动脉粥样硬化
选择恶性贫血()。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例2： ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病()。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。
例3： ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病
(b) 支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病()。不存在报告顺序。
规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第ⅰ部分或第ⅱ部分，均选择这个原始的情况。
例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)
例1： ⅰ (a) 卡波西肉瘤
ⅱ 艾滋病
选择导致卡波西肉瘤的hiv病()。
例2： ⅰ (a) 卵巢癌
ⅱ hiv病
选择卵巢的恶性肿瘤(c56)。
例3： ⅰ (a) 结核病
ⅱ hiv病
选择导致分支杆菌感染的hiv病()。
例4：
ⅰ (a) 支气管肺炎
ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择慢性淋巴性白血病()。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血
两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。
ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：
选择猩红热(a38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。
例6： ⅰ (a) 肾切除术
ⅱ 肾明细胞癌
选择肾明细胞癌(c64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。
例7： ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌
选择脑出血()。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个
情况的直接后遗症;故选择首先提及者。
ⅰ (a) 肺梗死
ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：
选择肺癌()。
c：修饰规则
规则a：
对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。
下面的情况可以看作是不明原因：
(心脏停搏，未特指);
(低血压, 未特指);
i99 (循环系统其他和未特指的疾患);
(急性呼吸衰竭);
(呼吸衰竭，未特指);
(新生儿呼吸衰竭);
例1：ⅰ (a) 衰老(r54)和坠积性肺炎()
(b) 类风湿性关节炎()
编码到类风湿性关节炎()。
不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。
例2：ⅰ (a) 贫血()
(b) 脾大()
编码到脾大性贫血()。
不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。
例3：ⅰ (a) 心肌变性()和肺气肿()
(b) 衰老(r54)
编码到心肌变性()。
不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。
例4：ⅰ (a) 咳嗽(r05)和呕血()
编码到呕血()。
不理会按照规则2选择的咳嗽。
例5：ⅰ (a) 终末期肺炎()
(b) 扩散性坏疽(r02)和脑血管梗死()
编码到脑血管梗死()。
不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。
规则b：
对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。
如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。
例38：ⅰ
ⅱ (a) 龋牙() 糖尿病
编码到糖尿病()。不理会按照开始选择的龋牙。
例39：ⅰ (a) 嵌甲()和急性肾衰竭
编码到急性肾衰竭()。不理会按规则2选择的嵌甲。
例40：ⅰ (a) 手术中出血
(b) 扁桃体切除术
(c) 扁桃体肥大()
编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应()。
例41：ⅰ (a) 败血症
(b) 脓疱性皮炎()
编码到脓疱性皮炎()。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。
例42：ⅰ (a) 呼吸功能不全
(b)上呼吸道感染()
编码到上呼吸道感染()。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。
规则c：
对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则d：
对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。
1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小
例1：ⅰ (a) 脑梗死()
(b) 脑血管意外(i64)
例2：ⅰ 编码到脑梗死()。 (a) 风湿性心脏病()，二尖瓣狭窄()
编码到风湿性二尖瓣狭窄()。
2、结合第三卷索引查找帮助判断
例3：ⅰ (a) 脑膜炎()
(b) 结核病()
编码到结核性脑膜炎()。
ⅱ 子痫惊厥()
编码到妊娠子痫()。
对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。
例1：ⅰ (a) 三期xxx()
(b) 初期xxx() 编码到三期xxx()。
例2：ⅰ (a) 妊娠期子痫()
(b) 子痫前期()
编码到妊娠期子痫()。
例3：ⅰ (a) 慢性心肌炎()
(b) 急性心肌炎()
编码到急性心肌炎()。
例4：ⅰ (a) 慢性肾炎()
(b) 急性肾炎()
编码到未特指的慢性肾炎()，因为对此结果给予了特殊的说明
(见注释)。
规则f：
对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。
例1：ⅰ (a) 肺纤维化()
(b) 陈旧性肺结核()
编码到呼吸道结核的后遗症()。
例2：ⅰ (a) 支气管肺炎()
(b) 脊柱弯曲()
(c) 儿童佝偻病()
编码到佝偻病的后遗症()。
例3：ⅰ (a) 脑积水()
(b) 结核性脑膜炎()
编码到结核性脑膜炎的后遗症()。
例4：ⅰ (a) 坠积性肺炎()
(b) 偏瘫()
(c) 脑血管意外(20xx年) (i64)
编码到脑血管意外的后遗症()。
(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：ⅰ
编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症()。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇十
村委会要开出死亡证明，可以这样写：
证明书
兹有我村民xxx于xx年xx月xx日因病去世，身份证号码xxxxxxxxxx，现需要办理户口注销手续，请给予办理注销为荷。
此致
xxx村委会（盖章）
xx年xx月xx日
死亡证明是一种证明所指自然人已经死亡的证明文件或证书，其目的在于由政府等机构确定其已死亡，以办理其他相关的手续事项。
2014年1月1日起，各地医疗卫生机构开始使用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明书》，卫生计生、公安、民政部门会建立人口死亡信息共享机制。
公民死亡，城市在葬前，农村在一个月内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死亡证明、户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
死亡证明是指：死于医疗卫生单位的，凭〈死亡医学证明〉；对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居委会或卫生站出具的证明。
常住地户口登记机关，根据死亡人家属的申报，也应给予办理死亡登记，如有可疑情节，可与死亡地的户口登记机关联系查对。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇十一
篇1：
根据________________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明____________，男(或者女)，于____年____月____日在________________(地点)因________(死亡原因)死亡。
xxx________市(县)公证处
公证员：____________(签名)
____年____月____日
篇2：
兹有______村，村民_________，身份证号码是____________________________________，于___年___月___日因为意外不幸死亡。
特此证明。
______村委会
________年___月___日
篇3：
___________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市(或县)因__________(死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：____________
________年_____月______日
注：
如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责任。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇十二
甲、本证明应于死亡发生后即由医院（诊所）之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。
乙、如属行政或司法相验者？栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定（尤其出生年月日及死亡年月日）。
丁、填写时请注意各栏间之关系。 戊、本证明书之各栏填写方式如下： （一）、栏填写死亡者之姓名。
（二）、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。 （三）、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。
（四）、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。 （五）、栏填记死亡者出生之年月日并就？？两栏计算出满若干岁填于最后（ ）内。
（六）、栏填记死亡者之死亡详细时间。 （七）、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。
（八）、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。 （九）、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处（如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称）并填出办理何种行业（如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等） 填写何种工作及职务（如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机础锭壁瓜撰盖辩睡菠精械操作工 … 等）之详细名称。
（十）、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。 （十一）、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表（医师用）填列死亡原因。
并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。 己、本证明书填具者请填具证书字号及医院（诊所）名称及开业执照字号等。
庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。 注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。
参考资料：_1_1。
死亡证明格式 居委会开死亡证明格式篇十三
模板一：
根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。
xxx______市(县)公证处
公证员：_________(签名)
_______年___月___日
模板二：
_____________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________ 省市(或县)因_______________________ (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：_______________
_______年___月___日
扩展阅读：
死亡证明在哪开
