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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇一
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日
（一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录
中医门诊复诊病历规范
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录
范例
姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁
科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）
西医诊断：急性肾盂肾炎
治法：清热利湿通淋
方：八正散加减：
药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
栀子10g
瞿麦10g
茯苓10g
黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇二
（一）一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。
（二）凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。
2、参加人员
（二）疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。
3、讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。
4、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经主治医师整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。
5、讨论程序
（一）经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
（二）主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。
（三）其它医师发表对死亡病例的分析意见。
（四）主持人对讨论意见进行总结。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇三
首先感谢大家能用一颗认真的心来听我的护士述职报告，希望各位会因为我的报告而有一个好心情。
20xx年对于我来说，是成长的一年，也是收获的一年。今年四月，院领导很信任的人任命我为输液中心护士长，我深深地意识到，肩上多的是一份责任，脚下多的是一份动力。怎样才能更好的担负起这份重任？怎样才能更好的完成门诊患者的输液工作呢？经过一段时间的了解，本着关心，爱护，尊重，理解科室几位护士姐妹的态度，我仔细观察科室的每一个成员，摸索她们的脾气性格，掌握她们工作中的优缺点，并根据门诊输液患者在中午十一点左右比较集中的特点，制定了互补性的排班，有条不紊地展开了门诊输液中心的工作。
输液中心是我们医院的一个窗口，在这里门诊病人与我们接触的更多，更密切。一句话，可以反映出一个人的修养；一个动作，可以折射出一个人的品质；一件小事，会把我们医院的形象印在病人的心中。作为一名科室的带头人，我更加严格要求自己，凡事从我做起，率先垂范，以身作则，从而带动全科室人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，在制度上约束自己。
要加强管理，首先是在思想上提高自己，端正工作态度，爱岗敬业，勤奋工作，积极进取，真正以病人为中心，服务周到，态度和蔼，语言文明，努力把工作做细，做实，做扎实，力求在治疗上精心，护理上细心，真正让家属放心，病人安心。工作中，这种人性化服务不单是体现在科室内部，它可以扩展到方方面面，大到积极参加各种突发事件的抢救，小到在门诊经常会遇到一些急诊病人或者不知道该找那个科看的病人，我总是不等他们询问，就主动问他们有什么需求，是否需要帮助，把他们领到要找的科室，或是耐心的解答他们的问题。每个患者都是弱势群体，在他痛苦需要时，我们哪怕是一个善意的眼神，一个淡淡的微笑，对他们也许就是整个春天。在我的带动下，我们科室的几位护士也是如此。不管任何情况下，都会微笑着面对患者，百问不烦地耐心解释，只要患者需要，病情需要，工作永远是第一位的。我们付出的只是自己的一份热情，而收获的却是患者对我们输液中心的信任和好评。生活就是一面镜子，你对他笑，他就会对你笑，我们的患者也是一面镜子，你对他笑，他也会微笑地回报你。
没有规矩不成方圆，有了良好的医德，我们还需要严格的制度。在不折不扣地遵守医院各种规章制度的前提下，我和大家一起制定了科室的各种工作细则，明确各班职责，从我做起，带领大家早上班晚下班，只要病人需要，不计较个人得失，没有时间和节假日的概念。这样我们相互之间常督促，勤落实，保障了最高效，最积极的工作热情。
精湛的技术是我们工作的核心。在门诊，有很多患儿家长就是冲着我们医院良好的小儿头皮静脉穿刺技术来得。这就促使我们在热情服务的同时更加注意加强自己的业务水平，提高自己的各项护理技能，特别是小儿头皮静脉的穿刺，力求做到一针见血，把治疗带给孩子的痛苦减到最小。工作闲暇时我带领大家一起讨论小儿头皮针的进针角度，方位，固定方法，小儿发热的护理，老年患者门诊输液的临床观察等等。在输液过程中，我要求大家认真执行三查七对制度，根据药物性质及病人个体差异严格控制输液速度，严密观察病情变化，随时了解患者情况，确保患者安全有效的做好治疗。值得高兴的是我们良好的医德，热情的服务，精湛的技术保障了门诊工作的顺利进行，换来了无数门诊患者的健康和笑容。
当然，工作中总会有许多不如意，也会有个别病人对我们繁忙的工作不理解，摆正心态是最重要的。珍惜自己的工作，尊重所有病痛的人，没有什么比拥有健康的身体更重要的，面对一个失去将康的病人，我就会想，我比那些病痛的人幸福多了，没有人应该吝啬自己快乐，我要把我的快乐传递给每一个经受病痛的患者。通过近一年时间的工作实践，使我更深层次的认识到一个护士长应有的职责，以后我要更加努力地把这支护理队伍带好，协助各科室的工作，更多的与各科室的医生们进行沟通，更详尽的掌握每一个病人的情况，以便更出色的完成门诊护理任务。
心中有梦想，行动才会有方向，在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标，扎扎实实学习，实实在在工作，认认真真为患者服务，为医院树品牌。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇四
门诊病历和处方的书写规范（需完善）
1、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇五
2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇六
2020年，刷屏的是疫情信息，它牵动着每一个人中华儿女的心。 这次疫情对中国人民而言，可谓是重大的灾难。全国十几亿人待在家中不能外出,大小企业大多数停产，对中国经济造成了严重损失。因为病毒正在肆虐，感染的风险不知何时就会降临，远离疫区的我们尚且必须整天待在家中，更不用说医护人员站在生死线上与死神抢人。截止1月24日，全国共报告医务人员确诊病例1716例，占全国确诊病例的。医护人员死亡六例，占全国死亡病例的。在他们背后许多家人默默的流着泪，但他们仍奋不顾身。70多岁高龄的李兰娟院士本可以在家安享天年，却在危机关头支援武汉，一天只睡三个小时。84岁高龄的钟南山院士，在疫情爆发后告诉大家:“都不要去武汉!”自己却在当晚坐上了去武汉的高铁。医者仁心，灾难中的大爱，莫过于如此。
一月末,病例数在持续增长。为了能让更多病人尽快得到治疗，国家下令建造火神山医院。从工程师到普通工人，建筑人员上下齐心， 用七天时间建成，用十天时间正式完工。外国人觉得这是奇迹， 他们说:“上帝在七天内创造了世界，难道中国人是上帝?”不，他们不是上帝,他们只是一个个普普通通的工人师博。夜以继日的奋战，奉献自己，完成共同的目标。他们不是直接和死神抢生命的人，却是和死神抢时间的人。火神山、雷神山医院的建成，向世界昭示了中国人民的强大精神力量。这就是中国强盛的国力。
和死神赛跑的人，不只有建筑工人。中国的普通民众和海外华侨也全都行动起来， 有钱的捐钱，有物的捐物，一方有难，八方支援，这不正是中国的古训吗?疫情爆发，武汉封城之后， 一位老农拉着一三轮车的蔬菜来到医院，并且坚持不要钱，他说现在物资紧缺，自己一定要做贡献。这位老农是本地人,他的蔬菜不但不愁卖,还可以卖个好价钱，但他义无反顾，在危机面前放弃金钱利益，献出爱心。这就是平凡而伟大的奉献精神啊!
所以说，疫情也是一个看清人性的机会，所有的真善美，所有平凡的付出，在灾难的黑暗里都将放出不平凡的光芒。
而这次疫情，也给了我们一个懂得知识重要性的机会。人们都说:“初一不出门，初二不出门，初三不出门，钟南山说出门，我们才出门。”可见钟南山院士在大家心中的地位。 钟院士能够受到万人敬仰，不仅仅是只因为他的家国情怀和幸献精神，最重要的原因是他有渊博的知识。有了知识，才能为国家作出更大的贡献,才有在灾难中独当一面的能力。我们正处于学习储备知识的阶段， 在家也应该努力学习，为未来的中国出一份力。
2020，灾难与机遇同行，经历了灾难的洗礼，人们会更加团结，坚强!冬天已经过去，万紫千红的春天还会远吗?灾难之中，我们中华民族强大的凝聚力和英雄精神一定会获得了新的发展机遇。2020年，抗疫一定会成功,中国的经济发展一定会更快，更高，更强!
门诊初诊病历书写规范门诊初诊病历书写基本要求中现病史要与主诉相关篇七
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
