最新公建民营养老院合同 养老院合同书该(4篇)

随着法治精神地不断发扬，人们愈发重视合同，越来越多的人通过合同来调和民事关系，合同能够促使双方正确行使权力，严格履行义务。怎样写合同才更能起到其作用呢？合同应该怎么制定呢？下面是小编帮大家整理的最新合同模板，仅供参考，希望能够帮助到大家。

公建民营养老院合同 养老院合同书该篇一

乙方(受聘人员)：

根据国家法律和有关政策，经甲、乙双方平等协商，自愿签订本合同：

一、聘用合同期限。

本合同有效期一年，其中试用期一个月，合同到期续签，须提前两个星期。

二、工作性质和劳动报酬

乙方同意按甲方敬老院工作需要，在 岗位工作，完成养老院该岗位承担的各项工作任务。

乙方在聘用期间的基本工资为月 柒佰 元(小写：700元)，奖金见甲方的奖金发放制度。

五、甲方的权利和义务

(一)甲方的权利

1.依照国家的有关规定和甲方的规章制度对乙方行使管理权、考核权和奖惩权。

2.合同期间因工作需要，甲方有权调整乙方的工作岗位。

3.具有下列情形之一的，甲方可以随时通知乙方解除劳动合同，不受提前三十天通知的限制：

(1)在试用期内发现乙方不符合聘用条件的;

(2)乙方在病、事、延长产假和医疗期及脱产学习期间本人或为他人及亲友从事各种生产经营服务活动的;

(3)乙方严重违反甲方工作责任制或甲方规章制度的;

(4)乙方严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;

(5)乙方被依法追究刑事责任的;

(6)乙方连续 贰 个月考核被确定为不称职的;

(7)不胜任现职工作，又不接受其它安排的。

4.具有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同，但应当提前三十天以书面形式通知乙方：

(1)乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后，不能从事原工作也不能从事甲方另行安排的工作的;

(2)乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

(3)聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原聘用合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的;

(4)甲方敬老院生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的。

5.乙方受聘期间，因违法、违纪或其它不当行为，给甲方造成损失的，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。

(二) 甲方的义务

1.遵守国家的法律、法规、政策，尊重员工的主人翁地位，创造有利于员工发挥积极性和创造性的工作环境。

2.负责对乙方进行政治思想、职业道德、遵纪守法和规章制度的教育与培训。

六、乙方的权利和义务

(一) 乙方的权利

1.在合同期间乙方享有参与敬老院民主管理，获得政治荣誉和物质鼓励的权利。

2.因疾病治疗需要，有申请延长医疗期的权利。

3.有下列情形之一的，乙方可以随时通知甲方解除聘用合同：

(1)在试用期内;

(2)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫乙方工作的;

(3)甲方未按聘用合同约定支付劳动报酬或者提供工作条件的。

(二) 乙方的义务

1.必须按时、按质、按量地完成约定的工作任务或工作指标，并接受甲方的考核。

2.自觉保护甲方的形象和利益，不得实施有损甲方形象和利益的言行。

3.必须以甲方工作人员名义开展业务，并服从甲方统一管理。

4.乙方因其它事由单方提前解除劳动合同，应提前三十日以书面形式通知甲方，并承担相应法律责任。

七、违约责任

1.本合同一经签订，双方必须严格执行，如遇违约时，违约方应承担违约责任，支付给对方违约金 壹万 元(小写：10000元);给对方造成损失的，应根据后果及责任大小予以赔偿。

2.乙方在职期间，由甲方出资进行职业技术培训或乙方属甲方有偿引进的人才，当乙方未满约定服务年限解除本合同时，甲方可以按照实际支付的培训费或有偿引进费计收赔偿金，其标准为每服务一月递减支付的培训费或引进费总额的20%。

3.违反和解除聘用合同的经济赔偿金和经济补偿金，按国家现行有关规定执行。在双方终止劳动合同时，由甲方一次性付给乙方。

4.因不可抗力造成本合同不能履行的，可以不承担违约责任。

九、解除劳动合同的程序

双方协商一致，认为下述程序是公正而合理的。

1.提出书面通知;

2.填写《员工离职通知书》。

归还乙方持有的甲方的各种文件、资料、劳动工具、住房、生活用品等甲方财产。如有遗失、损坏应予赔偿。

3.交接工作;

4.支付违约金和赔偿金;

5.甲方出具终止或解除劳动合同证明;

自乙方提出书面通知之日起的第三十一日，双方劳动合同关系解除。但由于乙方的原因未能及时按程序办妥手续的，则办理时间可以顺延，由此造成的损失乙方自负。 但如这种延误系甲方原因，则甲方应为乙方办理手续并赔偿乙方损失。

十、本合同未尽事宜，按法律、法规、规章、政策执行。

十一、本合同一式贰份，甲乙双方各持壹份。本合同至签订之日生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

公建民营养老院合同 养老院合同书该篇二

上海市养老服务合同 示范文本 （20__ 机构版）  合同编号： 

甲方（服务机构）： 

乙方（服务对象）： 

丙方（担 保 人）：

根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定， 甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致， 签订本合同。

第一条 服务内容与要求 1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙 方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件 1）。 2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 项执 行。 （1）《上海市养老机构设施与服务要求》。 （2）其它： 。 

第二条 服务期限 1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。 

第三条 服务费用 1.乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。 其中床位（托管）费：人民币 元/ 。 护理费：人民币 元/ 。 2.其它： 。 

第四条 支付方式 1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。 （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。 （2）其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账 

第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。 

第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护 等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用， 见《变更事项确认表》（1-3）（附件 3）。 3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出 相应处置： 4 （1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携 乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承 担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药 品管理服务，并办理相关药物交接手续。 （3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则， 甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全 的； b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全 的。

第七条 乙方权利义务 1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康 状况介绍》（附件 2）。 2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。 3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定： （1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 5 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。 （3）吸烟者应在指定地点吸烟。 （4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托 甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。 （5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。 

第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康 状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件 2）。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责 任。 4.在乙方入住期间配合甲方管理： （1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。 （2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱 执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。 （3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。 （4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品 清理等事宜。

第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。 6 2.甲方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“入住 老人意外险”。 

第十条 合同的解除 1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同： （1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 （2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。 （3）逾期 月未支付费用（不得少于 2 个月）。 （4）乙方连续请假外出超过 天（不得少于 30 天）。 2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同： （1）甲方丧失养老机构执业资格的。 （2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求，受到行政处罚的。 （3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。 

第十一条 违约责任 1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分 费用的 %向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任： 。 

第十二条 其他约定 1.外出约定： 。 2.委托发放外配药品约定： 。 3.其它约定： 。 

第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也 可提请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的 ................，. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .................）。 

第十四条 附则 1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、 乙、丙三方各执一份。 

本合同附件：1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况介绍 》 3.《变更事项确认表》（1-3） 

甲方（服务机构）： 名 称 住所（址） 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章 

乙方（服务对象）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所（址） 户籍所在地 邮编 签字/盖章

丙方（担保人）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年 月 日 

附件 1 首次服务项目确认表 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 服务项目 服务内容 合计 进食 a 喂食 □ b 饮水 □ c 食物切碎或搅拌 □ 提供 项服务 a 漱口 □ b 刷牙 □ c 洗脸 □ d 洗手 □ e 义齿清洁 □ f 口腔护理 □ g 梳头 □ h 洗脚□ i 清洗会阴部 □ j 剃须 □ k 修剪指（趾）甲 □ 修饰 洗浴 l 洗头 □ m 理发 □ n 洗浴 □ 提供 项服务 穿（脱）衣 a 部分帮助穿脱 □ b 完全帮助穿脱 □ c 部分帮助更换 □ d 完全帮助更换 □ 提供 项服务 如厕 a 提醒如厕 □ b 扶助如厕 □ 排泄 c 协助使用便器 □ d 更换尿布 □ e 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 协助站立 □ b 协助行走 □ c 协助上下楼 □ 移动 d 协助使用助步器 □ e 协助使用轮椅 □ 提供 项服务 压疮护理 a 定时翻身 □ b 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 部分帮助整理床单位 □ b 完全帮助整理床单位 □ 物品整理 c 部分帮助整理衣物 □ d 完全帮助整理衣物 □ 提供 项服务 用药 a 保管药品 □ b 发放药品 □ c 帮助服药 □ 提供 项服务 膳食 a 一日三餐 □ b 特殊饮食 □ c 送餐 □ 提供 项服务 洗涤 a 衣物洗涤 □ b 被褥洗涤 □ c 尿布洗涤 □ 提供 项服务 其它 a物品清洁、消毒 □ b预防保健 □ c社交娱乐 □ 提供 项服务 约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 10 附件 2 首次入住健康状况介绍 乙方姓名 性别 出生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现服药情况 注：1.乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表（1-3） 变更事项确认表（1） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 等级 第二次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 付费 标准 第二次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 12 变更事项确认表（2） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 内容 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 13 变更事项确认表（3） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 外出 约定 第二次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 委托 发放 外配 药品 约定 第二次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 ）

公建民营养老院合同 养老院合同书该篇三

甲方：_____________

乙方：_____________

一、甲乙双方根据平等自愿的原则，现就涉及看护病人服务过程中的相关权利与义务达成养老院与护工劳动合同，具体内容如下：_________________

1、由于病人的病情为___________________，生活不能自理，需要护工看护，乙方要全天候___________小时看护病人。

2、乙方要根据病情情况帮助病人进行日常起居生活，包括洗漱，进食，更衣，大小便等。

3、乙方要酌情对病人进行擦身并及时更换病人衣物和被褥，对病人换下的衣物和被褥及时清洗和晾晒，并做好病人房间清洁卫生工作。乙方同时要做好个人清洁卫生并保证自身身体健康无任何疾病。

二、甲方的权利和义务：_________________

1、在医院护理的情况下乙方提供每天___________小时的服务，护理劳动薪金为每天___________元。

2、甲方保证乙方在陪护期间的人身安全不受侵害。

3、如果乙方和病人发生纠纷，所有结果由乙方自行承担，并且甲方有权终止此协议。

公建民营养老院合同 养老院合同书该篇四

上海市养老服务合同 示范文本 （20__ 机构版）  合同编号： 

甲方（服务机构）： 

乙方（服务对象）： 

丙方（担 保 人）：

根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定， 甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致， 签订本合同。

第一条 服务内容与要求 1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙 方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件 1）。 2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 项执 行。 （1）《上海市养老机构设施与服务要求》。 （2）其它： 。 

第二条 服务期限 1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。 

第三条 服务费用 1.乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。 其中床位（托管）费：人民币 元/ 。 护理费：人民币 元/ 。 2.其它： 。 

第四条 支付方式 1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。 （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。 （2）其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账 

第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。 

第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护 等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用， 见《变更事项确认表》（1-3）（附件 3）。 3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出 相应处置： 4 （1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携 乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承 担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药 品管理服务，并办理相关药物交接手续。 （3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则， 甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全 的； b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全 的。

第七条 乙方权利义务 1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康 状况介绍》（附件 2）。 2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。 3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定： （1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 5 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。 （3）吸烟者应在指定地点吸烟。 （4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托 甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。 （5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。 

第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康 状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件 2）。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责 任。 4.在乙方入住期间配合甲方管理： （1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。 （2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱 执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。 （3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。 （4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品 清理等事宜。

第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。 6 2.甲方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“入住 老人意外险”。 

第十条 合同的解除 1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同： （1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 （2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。 （3）逾期 月未支付费用（不得少于 2 个月）。 （4）乙方连续请假外出超过 天（不得少于 30 天）。 2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同： （1）甲方丧失养老机构执业资格的。 （2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求，受到行政处罚的。 （3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。 

第十一条 违约责任 1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分 费用的 %向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任： 。 

第十二条 其他约定 1.外出约定： 。 2.委托发放外配药品约定： 。 3.其它约定： 。 

第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也 可提请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的 ................，. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .................）。 

第十四条 附则 1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、 乙、丙三方各执一份。 

本合同附件：1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况介绍 》 3.《变更事项确认表》（1-3） 

甲方（服务机构）： 名 称 住所（址） 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章 

乙方（服务对象）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所（址） 户籍所在地 邮编 签字/盖章

丙方（担保人）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年 月 日 

附件 1 首次服务项目确认表 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 服务项目 服务内容 合计 进食 a 喂食 □ b 饮水 □ c 食物切碎或搅拌 □ 提供 项服务 a 漱口 □ b 刷牙 □ c 洗脸 □ d 洗手 □ e 义齿清洁 □ f 口腔护理 □ g 梳头 □ h 洗脚□ i 清洗会阴部 □ j 剃须 □ k 修剪指（趾）甲 □ 修饰 洗浴 l 洗头 □ m 理发 □ n 洗浴 □ 提供 项服务 穿（脱）衣 a 部分帮助穿脱 □ b 完全帮助穿脱 □ c 部分帮助更换 □ d 完全帮助更换 □ 提供 项服务 如厕 a 提醒如厕 □ b 扶助如厕 □ 排泄 c 协助使用便器 □ d 更换尿布 □ e 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 协助站立 □ b 协助行走 □ c 协助上下楼 □ 移动 d 协助使用助步器 □ e 协助使用轮椅 □ 提供 项服务 压疮护理 a 定时翻身 □ b 清洁皮肤 □ 提供 项服务 a 部分帮助整理床单位 □ b 完全帮助整理床单位 □ 物品整理 c 部分帮助整理衣物 □ d 完全帮助整理衣物 □ 提供 项服务 用药 a 保管药品 □ b 发放药品 □ c 帮助服药 □ 提供 项服务 膳食 a 一日三餐 □ b 特殊饮食 □ c 送餐 □ 提供 项服务 洗涤 a 衣物洗涤 □ b 被褥洗涤 □ c 尿布洗涤 □ 提供 项服务 其它 a物品清洁、消毒 □ b预防保健 □ c社交娱乐 □ 提供 项服务 约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 10 附件 2 首次入住健康状况介绍 乙方姓名 性别 出生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现服药情况 注：1.乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表（1-3） 变更事项确认表（1） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 等级 第二次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 付费 标准 第二次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 12 变更事项确认表（2） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 内容 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 13 变更事项确认表（3） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 外出 约定 第二次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 委托 发放 外配 药品 约定 第二次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 ）