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劳动仲裁申请书电子版篇一
地址：__。
法定代表人：__，电话：___。
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20_0元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20_年1月至今)。
事实与理由：
申请人于20_年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
敬礼！
申请人：
__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇二
申请人：
地址：
被申请人：
地址：
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
申请人于xxx年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。xxx年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书电子版篇三
申请人：_,男，汉族，身份证号：,住市区(县)路号，联系电话：。(如果委托了律师，不要写申请人自己的电话)。
被申请人：_____,住所地：市区(县)路号，联系电话：。
法定代表人：_(,职务：_。
仲裁请求：
一、请求确认申请人与被申请人自年月日起建立劳动关系，至年月日止；
三、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的高温津贴元；
五、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的__元；
六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证；
八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。
上述第项至第项申请请求金额共计元。
事实与理由：
(事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)。
“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)。
申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)。
年月日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)。
“年月日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)。
综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决！
此致
敬礼！
申请人：baihuawen。
__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇四
三、要求被申请人缴纳申请人的各项社会保险。
申请人与被申请人于_______年_______月_______日建立劳动关系，工作岗位为_______，工资为_______元/月，但被申请人自始未与申请人订立劳动合同，也未支付加班费，更未为申请人缴纳社会保险，申请人多次要求被申请人履行前述义务，被申请人拒之不理。
申请人认为，用人单位与劳动者建立劳动关系，即应当与劳动者订立劳动合同，超过一个月未订立的，应当支付二倍工资，用人单位还应当严格执行劳动定额标准，安排加班的.，应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费，双方只要建立劳动关系，用人单位还应当依法支付社会保险，如果未履行的，劳动者可随时解除劳动合同，用人单位还应当支付经济补偿金。现依据《劳动争议调解仲裁法》等有关规定，申请贵委仲裁。请求如前。
证据及证据来源、工资发放凭据一份。
申请人：
_______年_______月_______日。
劳动仲裁申请书电子版篇五
被申请人：山东__信息技术有限公司法定代表人：__。
地址：__电话：__。
仲裁请求。
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由。
申请人于__年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。__年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。
此致
济南市劳动争议仲裁委员会。
申请人：__。
20__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇六
申诉人：
电话：
住所地：
被诉人：____________有限公司。
法定代表人：
住所地：
由被诉人承担经济补偿金7000元。
申诉人于20xx年到被诉单位上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20xx年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。
根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的`，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7*1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部1994年12月3日发布)》第十条规定：
1、用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。
2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。
综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书电子版篇七
一般来说，入盟申请书的书写格式是固定的，其内容主要包括五个部分：标题、标题、正文、结尾和签名。?以下是为大家整理的关于,欢迎大家前来参考查阅！
敬爱的团支部：
团支部组织是一个先进的集体，能成为团支部的人都是有文化、有道德、有理想的新青年。中国共产主义青年团，它领导着青年，培养出先进的青年，使一批又一批的人才涌现，加强民族的自尊，使青年们认识到只有文化、有道德、有理想的社会主义强国，才能成为新一代强国。
本人知道共青团是一个先进的团体，只有新一代青年才能加入共青团，我认为我自己已经达到了入团的要求，共青团对我起到了约束力，能使青年团结一致，加强组织性和纪律性的效果。正因如此，我十分渴望加入青年团。
我是初二(2)班的学生林晨希，上课遵守纪律，不搞小动作，上学从来没有迟到过，没有缺席准时到校，年年被评为全勤生。在校尊敬老师，按时完成老师布置的作业。本人在德、智、体、美、劳全面发展，成绩在班上属于中上水平，平时虚心学习，遇到不懂的问题就问老师，师生之间相处融洽，在父母的眼里是个好孩子，经常帮助家里减轻负担，帮家里做家务。
团支部如果让我加入共青团这个美好的大家庭，我会遵守团的章程，认真完成团交给的任务，我不但会用实际行动来证明自己，而且要做一个有纪律性，组织性的中国共青团员。并且决心维护团组织，为团组织争光，为校争光，为国争光。在成绩上，我会加把劲，提高自己的成绩。做一个模范的共青团员。
万一这次未能评上，我会找出不能入团的原因，努力纠正错误，当这次是团组织对我的考验，如不能评上，我决不会灰心，下次再继续努力。
希望团组织认真考虑和审查我，给我一次机会，加入团的大家庭，为团作贡献。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
敬爱的团组织：
我志愿加入中国共产主义青年团，因为中国共产主义青年团是先进的群众组织，它能够帮助带领青年向着健康的方向发展，能够使青年的思想、文化、学习提高得更快，在各方面起积极作用。做同学的模范。
作为一名大学生，我知道自己目前的主要任务就是学习，不过在学习的时候也有一件很重要的事情要做，那就是加入中国共青团，虽然我知道入团的过程中有很多的困难，但是我为了达到我的梦想，我会不断的努力的!中国共产主义青年团是青年中的先锋队，是接受共产主义教育的学校，是中国共产党忠实的后备力量，在它的帮助教育下，我们能够成为热爱祖国、忠于人民，有知识、守纪律，体魄健壮，勤劳勇敢，朝气蓬勃，不怕任何困难的共产主义接班人。所以，我志愿加入中国共产主义青年团。
如果团组织没有批准我入团，我绝对不会感到灰心和气馁，这说明我还存在一定的差距，我做的还是不够好。在以后的学习生活中，我将克服不足，继续努力，努力学习，团结同学，创造条件，争取早日加入共青团组织。这是我在上高中之前就要完成的任务，我相信我的`表现是会得到团组织的信任和理解的。
如果团组织接受了我的入团申请，我绝对不会感到骄傲和自豪，这只能说明我在过去的一段时间表现还不错，我一定会再接再厉，将我的工作学习做的更好!继续的向周围同学宣传中国共青团的好处，让更多的同学积极努力的加入到中国共青团中来!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
尊敬的团支部：
岁月如梭，光阴似箭，青春易逝，年华易老。活着的收获是懂得播种和舍予，活着的意义在于努力和耕耘。而青春正是播种的美好时节，成功与失败，欢乐与泪水是人生交响曲的伴奏音符!我们现在正处于关键的时期，应该积极向上，因此我志愿加入共青团!
青春是早晨七、八点钟的太阳，如同一团炽热的火焰，像一株生机勃勃的大树，生命的养生和冲刺的辉煌在它身上汇聚。青春应是一种永恒的心态。满面红光，腿脚灵活，这些并不是青春的全部，真正的青春是意志坚强，脚踏实地，充沛饱满的生活态度。青春意味着勇敢战胜胆怯，青春意味着进取战胜安逸。无情的岁月流逝，留下了深深的烙印，焦虑、恐惧、自卑终会使心情沮丧，意志消亡，这样的岁月轮回留下的必将是衰老，无知和悔恨。所以每个人的心中都应保持着不断进取的青春积极向上的心态，勇于探索新鲜事物，去追求人生的乐趣。
我们只有懂得人生的真谛，发奋图强，努力耕耘，即使时光就流逝让我们苍老，我们也会觉得无愧于人生，就像鲜花变成了精品，树木变成了家具，它的价值也是无穷的!而中国共产主义青年团是全中国先进青年的代表，是中国共产党的后备军，是共产主义事业的接班人。她有着光荣的革命传统，是中国革命和建设的生力军。
我是一名品学兼优的高中生，在德智体美劳各方面都有较好的表现。在校期间，严格遵守班规和校规，在生活期间，遵守一切的社会秩序和社会制度。认真关注和了解国家大事，甚至世界大事。热情拥护共产党和社会主义，并渴望为党和社会贡献一分力量。
如果一位青年加入共青团，那也就证明他在思想上有了巨大的飞越，有了明显的提高，这也是让个人无比自豪的地方。加入共青团，证明一个人长大了。
我以饱满的热情申请加入共青团，希望组织能批准我的申请!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
敬爱的团支部：
你们好!
我志愿加入中国共产主义青年团，通过学习我认识到中国共产主义青年团是青年群众的先进组织，是中国共产党的好助手和后备军，是一个有纪律的组织，因此我争取加入共青团。
我是一名品学兼优的初二学生，在德智体美劳各方面都有较好的表现，我在校一直担任文艺委员，所以每当艺术节时，我都会尽心尽力的编排节目，为班级争光：在校期间，严格遵守班规和校规，并做到了班干部应尽的责任;在生活期间，遵守一切的社会秩序和社会制度。认真关注和了解国家大事，甚至世界大事。热情拥护共产党和社会主义，并渴望为党和社会贡献一分力量;在思想上，我能严格要求自己，不做不道德，不礼貌和对别人、对学校、对社会不利的事。
我还利用课余时间，参加了很多课外班，不管是学习绘画，还是舞蹈，我都刻苦用功，因此，取得了很好的成绩，曾多次在全国、全省和全市的比赛中，获得一二三等奖的好成绩，并有几幅作品，刊登在了书上、报纸上，还有几幅作品，被留置于奥帆基地、少年宫等地方，作为展览。
在加入共青团后，在学校团委的教导下一定会努力学习，严格要求自己，刻苦钻研，不断提高学习成绩和政治思想觉悟，提高自己的自制力，在课堂上遵守纪律，认真听老师讲课，不开小差，不说小话，遵守学校的规章制度，认真完成老师布置的作业和任务。
在课余时间阅读一些有益身心的书刊，培养自己高尚的情操，成为德、智、体、美、劳全面发展的社会主义新一代的接班人。我一定要拥护中国共产党，履行团员的义务，严守团的纪律，成为中国共产党的好助手和后备军。如果我未能入团，我会继续刻苦钻研，努力争取下一次入团。
恳请团组织批准我的申请!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
敬爱的团组织：
我志愿加入中国共青团，以一个团员的身份去要求自己并帮助别人。
我是一名普通的中学学生，但我认为自己已经是一个先进的青年，符合了团的标准要求。因此我恳求团组织认真考虑和评议，让我加入团的大家庭，发扬团的优良传统，做一名优秀的团员。我可以肯定我能做到。
中国共产主义青年团是党领导下的先进青年的群众性组织，是党的可靠的、得力的后备军。它能够带领我们参加很多有意义的实践活动。在实践中慢慢成长。
我们应该明白每一个事情的利与弊，而不能愚昧的，鲁莽的成为政治工具。加入共青团后，我会尽我所能地用理性去面对每一件事。作为准团员，我会牢记那可怕的红色十年中同样作为共产党后备军的红卫兵所带给我国在各方面的极大的损失以及带给我们的惨痛的教训。团组织作为桥梁和纽带，对下一代共产党员的优秀与否，几乎起着决定性的作用。人尚无完人，一个庞大的组织又焉能没有问题。团组织仍有着形式化，基层管理不力以及对团员对社会主义理解缺乏教育等等问题。在加入共青团后，在自我素质的提高之外，我们应该尽自己所能去改善这个组织，而不能仅仅满足于按时交团费，积极参加实践活动。
但是，我们每一个团员都不因仅仅局限于此。诚然，一屋不扫何以扫天下，然只懂得扫一屋，亦不会扫天下。大多数团员，都只将团组织当作一个给予你实践机会的好孩子的组织。实践固能教会我们很多，但是我们永远不能忘记的是我们要继承中国特色社会主义的理想，把协助党，协助国家成为共产主义社会作为我们永恒的理想。我们要明白何谓社会主义，何谓共产主义，更要了解如何去实现他们，不能让前人的憧憬，成为永久的乌托邦。任何事物都会在历史的潮流中逐渐消失。我认为不是消失，而是被代替。因为当它违逆了历史的潮流，跟不上时代的发展时，就会被更先进的事物所替代。因此作为一个准团员，我会在阅读以及实践中去了解，历史潮流到底是什么，并且尽我所能让所有团员齐心协力顺应历史的潮流。我认为这才是每个共青团员所应有的理想。
我一定会努力学习建设有中国特色社会主义的理论，学习团的基本知识，学习科学，文化和业务知识，不断提高为人民服务的本领。宣传，积极参加改革开放和社会主义现代化建设，努力完成团组织交给的任务，在学习，劳动，工作及其他社会活动中起模范作用。自觉遵守国家的法律和团的纪律，执行团的决议，发扬社会主义新风尚，提倡共产主义道德，维护国家和人民的利益，为保护国家财产和人民群众的安全挺身而出，英勇斗争。接受国防教育，增强国防意识，积极履行保卫祖国的义务。虚心学习，热心帮助他人。开展批评和自我批评，勇于改正缺点和错误，自觉维护团结。
请团组织考验并检查我。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇八
住址：海口市琼山区府城镇中山南路水果市场二楼。
法定代表人：×××。
5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471＋（8×2×『1471÷21.75』）】×13×2〕。
申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班；从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他（她）们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”！至此，申请人被被申请人强行辞退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。
综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
海口市琼山区劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：
二0一*年六月三日。
劳动仲裁申请书电子版篇九
住所地：
被申诉人：公司名称。
住所地：公司所在地址。
法定代表人：
申诉事项：
1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计：x元；
2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金：x元；
3、仲裁费用由被申诉人承担。
事实与理由：
此致
__劳动争议仲裁委员会。
申诉人：
20__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇十
住址：
被申请人：广州___有限公司，
地址：白云区________。
法定代表人：电话：
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资81400元；
2、一次性伤残补助金17600元；
3、一次性伤残就业补助金17600元；
4、一次性工伤医疗补助金4400元。
5、护理费10000元；
6、住院伙食费2400元；
7、返还押金5000元。
以上合计人民币1384000元。
事实和理由：
20_年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20_年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20_年4月6日认定为工伤，20_年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至20_年2月10日止，第二次医疗期从20_年4月4日起至20_年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20_年5月直至现在20_年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_年5月至20_年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月_8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月_10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
敬礼！
申请人：shubaoc。
__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇十一
申请人：_,男，汉族，身份证号：,住市区(县)路号，联系电话：。(如果委托了律师，不要写申请人自己的电话)。
被申请人：_____,住所地：市区(县)路号，联系电话：。
法定代表人：_(,职务：_。
仲裁请求：
一、请求确认申请人与被申请人自年月日起建立劳动关系，至年月日止；
三、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的高温津贴元；
五、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的__元；
六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证；
八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。
上述第项至第项申请请求金额共计元。
事实与理由：
(事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)。
“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)。
申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)。
年月日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)。
“年月日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)。
综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决！
此致
敬礼！
申请人：shubaoc。
__年__月__日。
劳动仲裁申请书电子版篇十二
申请人：吉__，男，__年8月12日生，汉族。
工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。
住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人：__省__县__公司。
地址：__省__县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;。
2、一次性就业补助金3000元×9月;。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于__年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!
此致
申请人(签名)：
__年3月25日。
