医院档案管理制度细则 医院档案管理制度及职责精选(4篇)

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医院档案管理制度汇编篇一

输血科管理制度 目录 1-2页 1、输血科工作制度 3页 2、临床输血全过程管理制度 4页 3、临床用血审核制度 5页 4、输血相容性实验室检测管理制度 13页 5、临床输血申请分级管理制度 15页 6、输血科交接班及值班制度 17页 7、急诊输血管理制度 19页 8、紧急抢救配合性输血管理制度 20页 9、rh(d)阴性输血管理制度 22页 10、临床输血质量控制制度 24页 11、输血科质量控制管理制度 25页 12、输血相容性检测室间质量评价管理制度 26页 13、血液及血液制品入库制度 29页 14、血液储存质量管理制度 30页 15、血液报废管理制度 33页 16、信息反馈制度 35页 17、贮存式自身输血管理制度 36页 18、临床用血前评估和用血后效果评价制度 40页 19、配血管理制度 42页 20、交叉配血复核制度 43页 21、标本接收制度 45页 22、不合格标本处理制度 46页 23、标本管理制度 47-51页 24、输血科人员技能培训考核制度 52页 25、实习生、进修生管理制度 53页 26、仪器设备管理制度 54页 27、输血科试剂采购及使用管理制度 55页 28、输血科安全管理制度 57页 29、消毒工作制度 58页 30、档案管理制度 59页 31、输血科垃圾管理制度 60页 32、输血科考勤制度 63页 33、差错事故登记、报告及处理制度 64页 34、输血科临床输血全程监控工作制度 67页 35、临床输血会诊制度 71页 一. 输 血 科 工 作 制 度 1、接受标本做到二不收（血样无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、床号不清不收）。

2、交叉配血时严格执行“四查”、“五对”（四查：查科别、查床号、查病人姓名、查血型。五对：对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果）。

3、库存血液制品应做到“六不发”（血型不符不发、血液过期不发、溶血不发、有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发）。

4、实验操作时必须严肃认真。

5、有疑问的血液制品，必须将其另放别处，并贴好明显醒目的标识。

6、工作人员发现问题时，必须及时向科主任汇报，不得延误。

7、临床取血时，应与输血科人员认真核对相关信息。

8、血液储存期间禁止开袋。

9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过30分钟，经输血科负责人同意并签字备案后方可退回。

二.临床输血全过程管理制度 一、临床标本采集、送检操作制度 1 血样采集 1.1 采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带），并准备采血材料。

1.2 采集时，再次明确以下内容：正确的采血管；
正确的采血量；
正确的标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）、采血日期，按要求采集。

1.3 采集后，在床边给血样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。

1.4 第一次输血应同时采集输血前四项的检测血样。

2 送检血样 2.1 血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息：
（1）血样信息与申请单信息是否一致。

（2）血样标识的完整性。

（3）采血管及采血量及有无溶血。

（4）双方核对无误后签收。

核对无误后，输血科人员填写《样本接收记录表》。

2.2 有以下情况，输血科可拒绝收血样：
（1）血样标识不完整。

（2）血样信息与申请单信息不一致。

（3）标本量不足。

（4）血样质量有问题。

（5）采血者没有签字。

（6）《临床输血申请单》填写不合格。

有以上情况者，输血科人员填写《不合格标本记录表》或《不合格输血申请单记录表》，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。

3 表格 《样本接收记录表》、《不合格标本记录表》。

二、 输血科备血、发血操作规程 1 备血 1.1 输血管理委员会根据前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血计划。

1.2 输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有充足的血液使用，最大限度的控制血液的过期报废。

1.3 各科室根据患者病情制定每周用血计划并提前报输血科。

2 输血前申请 2.1 申请医师核查患者输血指征，考虑是否需要输血。

2.2 患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。

3 用血计划确认 3.1 择期手术患者用血应在手术前1-3天将血样及输血申请单送到输血科。

3.2 择期手术用血量预计大于2000ml以上者，提前2-3天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。

3.3 急诊用血可随时送血样与输血申请单至输血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小时内补办大量用血申请手续。

3.4 对rh（d）阴性患者或其他稀有血型、小量用血者（≤100ml），血小板、白细胞、冷沉淀等其他血液制品，输血科接到申请后应尽快与血站联系，结果随时电话通知该临床用血科室。

3.5 备血未用者无需扣除备血量血费，只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。

4 血型鉴定与交叉配血 4.1 输血科对患者血样常规进行abo正反定型、rh（d）定型、不规则抗体筛查试验，认真核对受供血者血样及输血申请单信息。

4.2 交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用凝聚胺交叉配血相合。

4.3 交叉配血试验必须两人复核签字，一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。

4.4 血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。

4.5 做完实验的标本应于2~8℃冰箱保存一周，以备出现意外情况时核查。

5 血液制品的领取与发放 5.1 科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，并与输血科人员共同核对以下项目：
（1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果。

（2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。

（3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在《血液入库至发血过程登记表》领血者一栏中签字。

5.2 血液制品发出后原则上不得退回。

6 表格 《血液入库至发血过程登记表》、《不合格输血申请单记录表》、《临床输血申请单》、《大量用血申请单》、《输血治疗知情同意书》。

三、 临床输血操作规程 1 临床护理人员输血前核对 1.1 血液取回后核对内容：主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边准备输血。

1.2 床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意识患者必须进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。

2 输血过程及记录 2.1 核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。

2.2 血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应立即输注。

2.3 输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

2.4 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应该更高。

2.5 输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般为5~10ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为1~2ml/min，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期10~15分钟或输注30~50ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。如果发生输血不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。

2.6 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。

2.7 输血后将空血袋送回输血科，保存于2~8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。

2.8 有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中。

2.9 输血完毕后，输血单随病历保存。

2.10 输血记录内容：
（1）输血日期与时间（开始、结束时间）。

（2）输注的血液制品种类及血袋数。

（3）输注的容量。

（4）血液制品编号。

（5）有无输血不良反应。

（6）核对护士及输血护士签字。

6 表格《输血不良反应单》。

三. 临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床输血审核制度。

1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

4、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，格式规范，书写规范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科审核并备血，输血申请单审核率必须为100%。

5、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急救用血除外)。

6. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急救用血除外)。

7. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急救用血除外)。

8.如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《大量输血申请单》，并由科主任签名同意后，报医务部批准，紧急用血必须履行补办报批手续，申请单由输血科留存备案，且大量用血报批审核率必须为100%。

9.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

四. 输血相容性实验室检测管理制度 根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》、《临床输血技术规范》制订输血相容性检实验室的管理制度，促进临床科学、合理、安全、有效用血。

1、输血前检查的目的 1.1 输血前检查的目的在于为每一名受血者选择适合的血液成分，使其有正常的存活时间，并且不引起受血者本身红细胞临床上的明显破坏。

2、输血前检查的对象 2.1 输血前检查分为两个方面，一方面是对供血者进行的检查，另一方面是对实际接受输血的患者（受血者）进行的检查。

3、输血前检查的要求 3.1输入的红细胞：在受血者体内必须不凝集或不溶血。

3.2输入的血浆成份：不导致受血者红细胞的明显破坏。

4、输血前检查的主要程序 4.1受血者检测输血感染性疾病包括 ：肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体。

4.2受血者的输血史、妊娠史和血样本等的检查、核对及处理。

4.3受血者abo和rh定型。

4.4受血者抗体筛选和鉴定。

4.5交叉配血试验（盐水介质配血、聚凝胺介质配血 ）。

4.6标签和发血检查、核对。

5、受血者血样本 5.1血液标本必须经鉴定和标记，并和血液申请单上内容核对、确定。

5.2标本必须能代表患者的当前免疫状况。

5.3防止血液标本的稀释和溶血。

5.4输血前检查最好使用血清，也可以使用血浆。

5.5每次输血后受血者和供血者标本至少2℃～6℃保存7天。

6、试剂要求 6.1使用的试剂符合国家相关标准。

6.2每批试剂有相容性检测报告。

6.3试剂质量的保证：包括数量、外包装、生产批号、生产日期、有效期、失效期贮存条件及运输条件等。

6.4根据不同试剂储存温度要求，专用试剂冰箱（2℃～8℃）分类贮存,不得与其他物品混放,冰箱内不允许放有任何食物。

6.5有效期内使用。

7、仪器要求 7.1医院采购符合国家标准实验室需求的仪器。

7.2设备科负责仪器设备采购、验收、维修、报废等管理工作。

7.3设备科负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书。

7.4检测人员负责仪器设备的日常使用、维护和保养，仪器设备责。7.5仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养， 五. 临床输血申请分级管理制度 医院严格按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律、规定和规范性文件要求，进一步加强围手术期用血管理，完善我院临床输血申请分级管理制度建设，积极促进临床科学、合理用血。

一、 本医疗机构在医务部的监督指导下对各科室的合理化用血进行分级管理. 二、 各科室严格按照分级管理目标，进行工作指导。

三、 按照疾病与手术种类，制定平均用血量 四、 按照医生的级别，进行临床用血及手术用血的量化管理。

五、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

六、 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

七、 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

八、 同一患者24小时累计用血超过2000毫升（包括悬浮红细胞，血浆等）且超过备血量的，用血事后应当按照规定执行补办报批手续，并由临床进行用血后评价。

九、 因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可实施输血治疗。

十、 医务部负责用血分级管理的评价与考核，发挥临床输血委员会的职能对大量输血的案例评价与监督，并且把结果内容公示于医院内网，并且与科室效益挂钩。

六.输血科交接班及值班制度 (一)目的 规范值班登记、汇报及交接班程序，明确值班人员在岗工作期间登记、汇报及交接班相关职责，确保行政、医疗及日常管理信息上下畅通，维护实验室正常工作秩序． (二)适用范围 适用于临床输血值班全过程。

(三)职责 1．值班人员执行本制度。

2．实验室负责人负责监督。

(四)工作程序 1．值班人员应该将值班过程中的血库冰箱温度监控系统运转状态、冰箱温度异常情况、实验室温湿度、库存血液质量状态、急诊用血情况、血液入库信息、血液预定信息、特殊输血患者、疑难配血标本信息、仪器运转情况、实验室与无菌间清洁与消毒等情况进行常规登记．值班人员在进行岗位交接时要认真对上述常规情况、特殊情况进行口头和书面交接班(特殊血液成分如血小板、特殊用血需求)，确保医疗工作的延续性，明确相关责任，保证医疗与行政安全。

2．值班过程中发现的特殊血型患者(rhd阴性)、临床血型差错等情况要根据相关要求做好登记并及时通知相关科室责任人，作出相应处理，以免影响患者正常的临床用血需求。

3．值班人员发现储血设备及实验室仪器故障时，应根据情况尽量查找故障原因，对于自己无法解决的故障应及时通设备科负责人，设备科相关技术人员进行维修，同时向实验室负责人汇报。值班人员根据情况对储血设备中的血液成分予以妥善处理，对受影响的试验操作作出及时调整，详细做好相关记录。

4．对于值班过程中发生的医疗、行政事故或差错，值班人员应根据事态严重程度及时、逐级向医院总值班、科室主任汇报并做好记录，以便妥善解决。

5. 对于值班过程中遇到特殊用血、备血要求,值班人员应在第一时间通知科主任,以保障特殊用血需求． 6．值班过程中发现血液成分库存量低于科室制定的警戒水平时,值班人员应及时与血液中心联系送血。

七. 急诊输血管理制度 急诊输血原则：经临床医生在等待完成交叉配血试验的时间内（含危及病人的生命），为挽救病人的生命，向病人家属说明并征求同意时，可暂未进行交叉配血试验完成部分交叉配血试验的，随后应立即完成交叉配血试验，紧急发血必须遵循下列原则。

1、给予未知血型病人o型红细胞，如未知病人rh血型时则首选为阴性红细胞、特别是对有妊娠史的女性。

2、如有时间完成病人的abo血型检测，可给abo血型相同的血液制品。

3、用显著的方式在血袋标签上标明交叉实验在发血时未完成。

4、尽快完成血液交叉试验，如在试验的任何步骤发现不吻合，应立即通知主管医生。

5、如病人死亡，但不涉及输血，则没有必要完成交叉试验；
如怀疑因输血直接导致病人死亡或间接导致原始病情加重使患者死亡，则应交血液中心试验。

八. 紧急抢救配合性输血管理制度 一、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列三种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上；
②患者已呈失血性休克状态；
③突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。

二、急诊输血应尽快建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。

三、如果有多名医护人员处理多名创伤患者，此时应该指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应该清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号（在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错）。

四、如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。

五、急性失血患者如经液体复苏后收缩压维持在10.66 kpa(80 mmhg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。

六、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创 伤患者输血的理想场所。如在急诊科就开始输血使得患者在手术室外需花费太长的时间，这是一种完全不必要的耽搁。

七、急诊输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》及血标本一同送达输血科，并在申请单上注明“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。

八、输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“紧急”且又不知患者血型的情况下，应在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的o型红细胞（o型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。但在未知患者rh(d)血型的情况下，对于有生育能力的女性不轻易发给rh(d)阳性o型红细胞。病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。

九、急诊输血，如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需 要时，为了保证紧急情况下的输血救治，建议进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。

十、按上述相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者血型相同的血液。

阴性患者输血管理制度 由于我国汉族人中rhd阴性者约占3‰，加之输血时要求abo同型，交叉配血试验完全相合，所以rhd阴性血源难免紧张，为满足rhd阴性患者急救时的输血，应按我国《临床输血技术规范》第十条规定：对于rhd阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血，以免坐等 rhd阴性血而延误抡救时机。

一、职责：
配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，医院有责任尽一切力量和措施通过配合性输血来挽救患者的生命。

二、原则：rh血型阴性患者原则上应输注同型血液，但在无同型血液的情况下为挽救患者生命在征得患者家属同意的情况下输注rh血型阳性的血液制品。

三、制度：
1. 输血前首先要调查患者是否有输血史、妊娠史。

2．输血前做抗体检测试验，检验是否含有不完全抗体。

3. 输血前再次复核检验患者的abo和rh血型。

4. 配合性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且一定要征得患者家属同意。

5. 其他稀有血型患者亦可采用自身输血、同型输血或配合性输血。

四.工作流程：
1、首先由医院行政部门负责人授权，临床输血管理委员会成员和抢救专家组来决定是否必须输血。权衡利弊做出判断。

2、经治医生与患者家属或监护人谈话后征得患者家属或监护人同意后医患共同在输血同意书上签字。

备注①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；
第二，该类rh阴性红细胞缺乏，不输rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；
第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；
第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。

3、如果无家属或监护人必须履行报批手续（医院行政部门负责人、临床科室主任、输血科主任、主管医师）。

4、输血科负责再次复核检验患者abo和rh血型、抗体筛选试验，检验是否含有不完全抗体。

5、选择输注的血制品。

6、输血科负责调剂血液完成交叉配血工作。

7、临床负责监控输血的全过程。

8、遵循一次性足量输注的原则。

十. 临床输血质量控制制度 1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3.除输血科以外的任何科室，对取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

6.输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天后，方可做无害化处理。

十一. 输 血 科 质 量 管 理 制 度 1．必须把质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。

2．建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

3．建立和建全科质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上一级报告。

4．试剂应按规定的温度保存每天使用前与相应的细胞和血清做阴、阳性对照，每周试剂做效价检测。

5.必须保证所用的所有温度计的准确性和一致性，定期校正。

6.需要温度控制的设备如冰箱、血浆解冻箱、低温保存箱等必须每4小时记录一次温度，确保在控制的温度范围内。

7．试验专用离心机应每6个月检查一次转速，成分分离用的离心机也必须在每次修理后校正其转速和温度。

8．积极参加临床检验中心室间质量评价活动，对回报结果进行分析研究，失控结果分析研究后写出书分析报告.努力提高质评水平。

十二. 输血相容性检测室间质量评价管理制度 (一)目的 本程序规定了实验室常规操作人员以常规检侧相同的方式对实验室质量考评的样品检测和判定的基本要求，并全面分析考评结果，发现问题并寻找差距，以改进和完善试验操作与管理，确保常规实验结果的准确性。

(二)适用范围 适用于规定检测项目的实验室质量考评。

(三)职责 1．检测岗位人员 负责所检测项目的实验室质量考评操作。

2．实验室负责人 负责分析考评结果和实验室差距，制订和实施改进计划。

(四)工作程序 1.参加卫生部、省临床检验中心组织的全国输血相容性检测实验室质量考评活动。

2.实验室负责人根据卫生部及省临床检验中心下发的年度室间质评汁划表，制订年度实验室质量考评估动时间表，确保质量考评按期完成。

3.以常规检测相同的方法对质量考评的样品进行检测和判定。

4.根据标本接收时间随机指定检测岗位人员进行检测。

5.接收实验室质量考评标本品时，要核对外包装是否完好，是否在规定时间内到达，标识是否清楚，标本量是否足够，与清单上列出的是否一致，有无漏渗及发货时间是否准时等异常情况，并按说明书要求保存． 6．严格按说明书规定的时间和频次进行检测。

7.试验操作岗位人员须将质控品与其他标本按标准操作规程常规操作、结果分析、判定、审核及报告。

8．试验完成后对质控品的检测数据进行汇总,填写《输血相容性检测室间质量评价结果回报单》
9．结果报告经实验室负责人审核签发,按规定时间通过邮寄或网络发出 10．保留对质量考评样品检测的原始记录,以备与质量考评考核部门反馈结果进行核对和查找差距原因 11．接到质量考评结果反馈报告,应对结果进行比对、分析,查找差距产生的原因,制定改进计划和措施,并评价相应改进措施的成效 12．对于室间质评结果不合格的检测项目,实验室负责人应组织实验室人员在1～3天找出不合格的原因,常见原因如下：
①检测仪器未被校准及有效维护 ②未做室内质控或室内质控失控 ③试剂质量不稳定 ④操作人员的能力不能满足要求 ⑤操作人员未按照sop进行试验操作 ⑥上报的检测结果计算或抄写错误 ⑦样品处理不当⑧eqa样品存在质量问题 13．实验室负责人填写《输血相容性检测室间质量评价不合格分析报告单》,提出具体整改意见,得到科主任认可、批准后向全实验室通报,在下次室间质评活动中实施,并追踪评价改进效果 14．将室间质评回报结果、整改分析报告等相关资料归档,由科室统一保存。

十三. 血液及血液制品入库管理制度 (一)目的 本程序规定了全血、成分血接收、入库的相关内容和要求，以确保血液成分入库交接准确、无误。

(二)适用范围 适用于外购血液的接收与入库管理． (三)职责 1.配发血值班人员遵照执行。

2.实验室负责人、质量监督员负责监督。

(四)工作程序 1．外购血液接收入库 (1)发血值班人员负责外购血液的接收工作，血液成分送达后应及时清点、核对血液成分的种类、数量无误后在供血单位提供的血液出库清单上签字． (2)实验室当班值班人员负责外购血液信息的录入、粘贴新标签、保存血液样本，填写《血液入库登记表》并签名． (3)将完成入库处理的血液成分按照成分类型、血型、血袋编号摆放整齐放入指定储血冰箱内。

3.报废或退回 对有不符合要求的血液成分由配发人员或质量监督员进行检验后出库报废或退回供血单位，并做好相关记录. 十四.血液储存质量管理制度 (一)目的 规范已合格入库血液成分的储存方法、储存条件符合质量监控要求，确保血液保存过程中的质量安全。

(二)适用范围 适用于血液成分入库后储存过程管理。

(三)职责 1.所有值班岗位人员执行。

2.实验室负责人和质量监督员监督执行． (四)工作制度 1.血液运输及入库应由具有相应资格的专业技术人员操作，血液保存区域除本科室人员外，非授权人员不得入内。

2.值班岗位人员负责血液保存区域安全，须做好防火、防盗、防水淹等工作，定期检查和更换灭火器，检查门、窗等设施是否安全。

3.血液贮存设备不应作为他用，待检血液、自体储血应分别应单独存放，不能与合格血液成分混放． 4.血液保存设备应运行可靠，温度稳定、均衡，有温度记录装置和报警装置。

5.值班人员负责随时检查贮血冰箱及温度监控系统报警装置是否正常． 6.保持贮血室内通风良好，温度、湿度适宜. 7.各种血液成分的标准保存条件 (1)全血和悬浮红细胞分别保存在2一6℃有明显标志的专用储血冰箱内。

(2)新鲜或普通冰冻血浆保存 -20℃以下有明显标志的专用储血冰箱内。

(3)冷沉淀存放于-30℃以卜(国家标准)有标志的专用储血冰箱或冰柜内。

(4)血小板(手工、机采)保存于(22±2℃)的血小板专用振荡保存箱内。

8.各种血液成分的正常保存状态 (1)全血和悬浮红细胞标志清楚，外观颜色正常，无溶血、乳糜凝块、气泡、渗漏及冰冻等状况。

(2)冰冻血浆和冷沉淀呈冻实状态，标志清楚，外观颜色为淡黄色，包装完好。

(3)液态保存血小板标志清楚，外观呈淡黄色雾状、无凝集、无纤维蛋白析出和气泡，血袋无破损。

9．血液保存温度状态监控：采用血库冰箱温度监控管理系统，对所有储血设备内部温度进行24小时监测并记录,一旦储血设备内部温度超出设定范围，血库冰箱温度监控管理系统将及时发出声音报警，并通过手机短信的方式通知相关责任人，以提醒值班人员及相关责任人对报警信息作出及时处理，确保血液质量安全。

10．血液制品的存放 (1)按照不同储存要求将不同血型的全血和成分血分别在单独储血设备内存放，并对每一个储血设备做好明显标志． (2)血液存放时应遵循先进先出的原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并杜绝血液浪费。

(3)全血和悬浮红细胞应按时间次序竖直摆放在冰箱内的储血筐中，不得紧密堆积。值班人员每天应对储血架整理一次，便于发血时查找。

(4)冰冻血浆、冷沉淀应按血型整齐存放在专用低温储血冰箱或冰柜内。

(5)单采及手工血小板应单层、整齐摆放在血小板专用振荡保存箱内，不得紧密堆积。

11．库存血液配发原则 (1)值班人员每天应及时作废过期的配血记录，选择可供配血的血液记录时应遵循由旧到新的原则。

(2)血液发放时也应遵循由旧到新的原则，以确保库存血液得到合理周转，既为临床提供高质量血液，又避免血液浪费。

十五、 血 液 报 废 管 理 制 度 (一)目的 明确不合格血液成分报废管理制度,以确保对所有报废血液成分进行规范、安全处置。

(二)适用范围 适用于对血液入库、保存、发放及临床输血前发现的所有存在质量缺陷的血液成分的报废管理。

(三)职责 1.值班人员、临床输血医护人员 在实际工作中共同执行本制度 2.质量监督员 (1)负责起草血液报废标准 (2)负责保存、发放及收回过程中报废血液的判定、审批及数据汇总。

3.组长 责对入库后各种血液成分的报废审批。

(四)工作制度 1.入库血液质量监督与检查 外购血液入库检查：外购血液入库时，严格按照《血液成分接收、入库管理制度》进行，发现质量问题，及时反馈给供血单位，将有质量问题的血液成分退还给供血单位，并登记。

2.库存过程中、血液发出后的报度处理程序 (1)值班人员每天应该对存放血液的专用储血冰箱、温度监控系统进行检查，确保温度监控系统运转正常、冰箱温度符合相关要求，保证血液质量安全． (2)值班人员对库存中发现的不合格血液成分要及时进行隔离存放．对发出后或临床输注前发现的不合格血液成分收回后进行隔离 3.不合格血液报废标准(满足下列标准中任何一项者即为不合格) (1) 经复检后不合格的血液：入库后发现规定的四项酶联免疫法检测结果判定为阳性或者alt不合格。

(2)献血者要求保密性弃血制备的血液成分。

(3)超过保存期的血液成分。

(4) 眼观有严重溶血、凝块；
乳糜、破袋、渗漏或采血管、转移管近端口密封不严或启过封的血液成分。

(5)血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者；

(6)标签丢失或破损难辨、模糊不清的血液成分． (7)全血、血小板采集量不足。

(8)血小板成分中红细胞混入量超标、严重聚集或脂肪血。

(9)血浆成分中红细胞混入量超标，严重脂肪血。

(10)无菌培养试验证实为细菌污染的血液成分． (11)确认是输血反应而退回的血液；

(12)患者因故未用完而退回输血科的血液。

(13)其他经判定需要报废的血液成分等。

3.废弃血的处理方法，见医院感染消毒管理常规及废弃物处理制度。

4.统计汇总与分析、改进 科室质量管理人员每月对报废血液情况进行统计汇总与分析，提出相应的整改措施，写出书面报告。

十六、输血科信息反馈制度 1.临床输血信息收集的重要性：
a)可以反映医院临床输血技术及学术水平，以及成分血的百分率；

b)可为研究发展医学提供可靠的临床依据；

c)可以及时发现血液质量状况，并向供血单位反馈。

2.信息收集的方法：
a)卡片跟踪法:对每袋发出的血液或成分附一张小卡片，待临床用血完毕后，将患者反应的主要情况填写入卡片，返回输血科，最后统计上报或反馈给血站。

b)表格统计法:由输血科按规定要求制作输血反应回馈登记表，每个患者输血前后均由经治医生详细填写登记，然后返回输血科，每月统计上报。

c)计算机网络法: 建立和实现输血科与血站的网络,输血科血液制品的核收、出库、质量检查、输血不良反应、结算实行机算机管理，最后统计上报或反馈给血站。

3.输血科每月统计个科室用血量及用血例数，并统计临床用血评估表，及时反馈到医务科及输血管理委员会。

十七、贮存式自体采血储存发放操作规程 一、医师在围手术期制定用血方案，首选自身输血包括贮存式自身输血（输血科执行）、急性等容性血液稀释（麻醉科执行）、术野自身血回输（麻醉科执行）。

二、输血科执行贮存式自身输血，术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

（一）只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/l或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。

（二）按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

（三）每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。

（四）在采血前后可给患者铁剂、维生素c及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

（五）血红蛋白100g/l的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

（六）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

三、临床医师开具贮存式自身输血申请，携带病历送至输血科，输血科查看病历血常规结果中血红蛋白值和红细胞压积；
查看病历中血型结果；
查看病历中患者心肺功能等情况。

四、输血科工作人员必须做好个人防护携带无菌手套、止血钳、采血袋、贮存式自身输血申请单，前往患者病区护士站携带消毒剂、电子称，到患科室的换药室床旁采集血液。

（一）采血袋检查生产日期、有效日期、有无破损漏液、保存液成分、保存液有无絮状沉淀、保存液颜色、生产厂家等。

五、床边贮存式自身输血采集时核对患者腕带和床旁卡信息内容包括姓名、性别、年龄、族别、住院号、床号、血型。

六、贮存式自身输血采集要求 （一）穿刺静脉的选择 1.选择上肢肘部清晰可见、粗大、充盈饱满、弹性好、较固定、不易滑动的静脉。

2.常选择的静脉主要有肘正中静脉、头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等。

3.用食指指腹上下左右触摸，确定其位置、粗细和弹性，评估并确定穿刺位点和路径。

4.使用止血带可使静脉充盈，便于触及和穿刺。

（二）穿刺部位消毒 1. 用无菌棉拭蘸取适量使用浓度消毒剂，以穿刺点为中心，自内向外螺旋式旋转涂拭，消毒面积不小于6 cm×8 cm。作用1～3 min ，宜消毒2～3遍。

2. 不应触摸已消毒的皮肤，不应靠近已消毒的皮肤讲话。

（三）
静脉穿刺 1. 待消毒剂干后方可进行静脉穿刺。

2. 采取相应措施（如用止流夹夹住血袋导管）防止空气进入血袋。手持针柄，取下护针帽，按照预先选定的穿刺部位进行穿刺。

3. 穿刺路径为自皮肤穿刺点进入，皮下组织前行约0.5～1.0 cm，进入静脉腔，前行约0.5～1.0 cm。

4. 如需第二次穿刺，应当在征得患者同意后，在另一手臂选择穿刺部位和静脉，使用新采血袋的采血针进行穿刺。

（四）血液采集和混匀 1. 静脉穿刺成功后，松开阻塞件下端止流夹，使血液流入采血袋。

2. 固定针头位置。

3. 维持静脉穿刺点与血袋的落差，保持血流通畅。嘱患者做握拳和松手动作，以促进静脉回流。血流不畅时，及时调整针头位置。当不易观察血流时，应注意观察穿刺部位有无异常及血袋重量是否递增。

4. 血液开始流入采血袋后，即将其与抗凝剂轻匀混合。采用手工混合，应当至少每90秒混合1次，充分混匀。

5. 应当对采血时间进行控制。200 ml全血采集时间＞5 min，或400 ml全血采集时间＞10 min。

6. 与患者进行交流，观察献血者面容、表情，及时发现并处置献血反应。

（五）血液采集完毕 1.关闭血袋辫子下端止流夹并用止血钳止流。

2.拔出采血针后用无菌棉签压紧针口保持10分钟。

七、输血科将采集血液血袋辫子用热合机进行分段热合，检测血袋血型，与血库管理系统登记血型一致。

八、标签的书写内容包括献血员姓名、科室、床号、住院号、采血日期、失效日期、采集量、采集员保存温度，并将标签黏贴在血袋上，放入储血专用冰箱保存。

九、登记本次贮存式自身输血基本信息，以利于年终统计。

十、发放自体血液时需要再次核对血液信息和病人信息、复检血型，填写《输血科自体血液报告单》。

十八、临床用血前评估和用血后效果评价制度 临床用血依据《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《血液制品临床应用指导原则》等有关规定，制定《临床用血前评估和用血后效果评价及公示管理操作规程》，确保临床用血的安全有效。

1.临床用血适应证应严格按照《临床输血技术规范》和《血液制品应用指导原则》执行。

2.对于拟输血患者，主管医师必须先进行血常规、凝血功能，传染病四项检查等相关指标检查，根据检验结果并结合临床表现进行合理评估后方可申请输血。

3.择期手术患者，主管医师应在术前加强凝血方面的准备，纠正重度贫血；
对手术方式和术中可能出血情况进行充分评估，制定输血方案，选择合理的血液成分输注；
对于大量输血者，术中、术后进行hb/hct、凝血指标监测，如有异常及时诊断和治疗。

4.大量输血的患者要根据输血量的情况进行综合判断，合理补充血液成分，预防大量输血的并发症。

5.临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批登记手续（医务部），由科室主任签名在输血科登记。抢救患者需紧急输血时可在事后补办手续。

6.输血治疗后，主管医师对患者应及时复查血常规和凝血功能等各项指标，对患者有无临床症状的改善、输血效果进行综合评价并记入病程。

7.医务部负责定期对临床用血进行的评价与考核，发挥临床用血管理委员会的职能对大量输血的案例进行评价与监督。

十九. 配 血 管 理 制 度 1、配血前认真检查输血申请单上的日期、血型(包括rh（d）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血；

2、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液；

3、做好血型鉴定(包括rh（d）血型)、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度；

4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液；

5、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误；

6、将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4oc±2oc冰箱保存7天。

二十.交又配血管理制度 一、目的：
明确临床交叉配血操作管理规范，要求实验室工作人员必须严格遵守，确保临床用血安全． 二、适用范围 适用于交叉配血操作全过程 三、职责 1.实验室值班岗位人员负责执行。

2.实验室负责人、实验室质量监督员共同监督执行情况。

四、制度 1．将输血申请单上的信息与计费电脑上显示的相关信息进行核对，并核对受血者标本上的编号、姓名、血型及病案号(id)号。

2. 根据患者病情及申请用血量，在库存血液中选取适合该患者输注的血液成分。

3. 在相应供者标本架上找出所选血液成分对应的标本，同时核对标本号、血源号是否一致，选择交叉配血使用的试验方法. 4. 按所选择检测体系或方法学对应的交又配血试验标准操作规程的相关要求进行交又配血试验操作． 5．在交又配血试验完成后，由操作者将配血结果及标本采集时间记录在《输血科交叉配血检验报告单》上，实验室授权人员进行结果审核，并分别在相应位置签字。节假日、夜间急诊实验室只有一名工作人员值班时，可以由操作者自己完成结果审核。

6．交叉配血试验结果数据填写 在交叉配血试验报告单上认真填写配血结果，再次核对受血者及供者信息，确认后签字，通知临床科室取血。

7．将受血者和供血者标本放回标本架原位，并及时将标本架放回对应的标本冰箱。

8．遇有交叉配血不合情况发生时，参照《疑难配血处置管理制度》进行处理．当值班人员不具备单独处理能力时，应及时向实验室负责人汇报，待妥善处理后方可发血． 二十一.标本接收制度 1、工作人员接收临床输血申请单和标本时需查对申请单填写是否完整，认真核对科室、姓名、床号、住院号、与申请单相符方可收取。

2、如有以下情况时需退回申请科室：
a、申请单填写不完整或填写错误。

b、标本上的病人信息与申请单不相符。

c、标本有溶血。

d、标本上未见贴标签。

3、退回标本时需记录退回原因。

二十二. 不合格标本处理制度 病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本处理制度。

（一）符合拒检的不合格病人标本的范围. 1、未正确使用抗凝剂的标本. 2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本. 3、血量不足于检验需要量的标本. 5、需要特殊处理而没有做到的血标本. 经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者. 10、采集的标本将严重影响检验结果者. （二）拒检程序 1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本拒收记录本上。

2、填写不合格标本记录单，并随同申请单送达病房。

3、必要时电话告知相关科室医生或护士。

二十三. 血标本管理制度 1.目的 规范对血标本的采集(或留取〉、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理，保证血标本的质量。

2.适用范围 适用于临床输血工作中血标本的采集(或留取〉、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理。

3.制度 3.1护理部门 3.1. 1负责护士血标本采集相关知识及技能的培训。

3.1.2血标本采集前环境、设备、材料的准备。

3.1.3血标本采集前对受血者身份的核对确认。

3.1.4负责血标本的采集、标识、运输和与输血科的交接。

3.2 输血科 3. 2. 1血标本的核对验收。

3.2.2献血者血标本的收取。

3.2.3血标本的检测。

3.2.4特殊血标本的对外送检。

3.2.5检测后血标本的保存和处理。

4. 2. 1 abo及rhd血型鉴定、交叉配血、血小板抗体筛选或配型、红细胞不规则抗体筛选、抗球蛋白试验血标本推荐用edta· k2抗凝，血量不少于3ml;红细胞不规则抗体鉴定血量至少5ml。

4. 2. 2疑难交叉配血的血标本要求送检2管，1管抗凝(推荐edta· k2抗凝)，另1管不抗 凝，血量均不少于3ml。

4. 2. 3新生儿溶血病检测必须有新生儿及其父母亲的血标本(至少有母亲和新生儿血标本)，edta· k2抗凝静脉血各至少3ml。

4.2.4交叉配血用血标本的采集时，前次输血在3-14天，本次交叉配血血标本应在输血前 24h内采集;前次输血在15天以上，本次配血标本应在输血前72h内采集;长期重复性输血患者不要求每天采集血标本，但每72h至少进行一次红细胞不规则抗体筛选。

4.3受血者血标本采集 4.3.1血标本采集前的核对 (1)血标本采集前应征得受血者知情同意。

(2)采血人员持《临床输血申请单》认真核对受血者身份。若患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名;若患者意识不清，通过询问患者的亲属核对患者身份。

4.3.2血标本的采集 (1)《临床输血申请单》的相关信息与受血者腕带的资料完全一致时方可采集血标本，二者不一致时不得采集血标本。

(2)采集血标本时严格执行无菌操作和正确穿刺。

(3)一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。

4.3.3血标本的标识 (1)血标本采集后，采血人员必须于患者床边在血标本上贴上标签，内容至少包括患者姓名、病案号及血标本采集时间。采血人员在《临床输血申请单》上签名并注明采血时间。

(2)如使用条形码采血人员应在血标本采集后将包含有患者姓名、性别、年龄、病案号、检测项目等信息的条形码贴在采血试管上并与患者腕带资料、《临床输血申请单》仔细核对。

4.4受血者血标本的运输 4.4.1标识好的血标本连同《临床输血申请单》由医护人员或经过培训的护工送往输血科。

4.4.2紧急送检血标本应符合输血科紧急检测项目的相关要求，并在申请单上注明“紧急“字样。

4.4.3送外单位检测的血标本应有试管盖封口，同《临床输血申请单》一起放人标本袋并密封，观察无血液渗漏后方能送检;采取4℃条件送检，应避免该血标本与冰盒等接触发生溶血。

4.5受血者血标本的交接 4.5.1血标本送交人员与输血科人员交接血标本时按照4.2的要求对血标本进行检查，并仔细核对血标本信息与《临床输血申请单》是否一致等。

4.5.2确认无误后，由血标本送交人员和接收人员共同在《输血科血标本交接记录表》上签名并注明送检时间。

4.5.3用于交叉配血的血标本执行“八不“接收原则:①血标本无标签或填写不清不收;②血标本与《临床输血申请单》所填项目不符不收;③血标本量少于3ml不收;④血标本被稀释不收;⑤血标本溶血不收(溶血性疾病除外);⑤用肝素治疗者的血标本未标记说明不收;⑦非医护或授权人员送血标本不收;③用右旋糖醋、聚乙酰吡咯酮、羟乙基淀粉类等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收。有干扰交叉配血实验结果的治疗时，应在该治疗前采集血标本备用。

4.5.4对认定不符合要求的血标本，输血科应进行记录，判断不合格性质，根据影响检测结果的程度采取让步接收或拒收血标本，并通知送检科室及时纠正或重新采集，不合格情况记录在《不合格血标本登记表》中。

4. 6献血者血标本的留取 ：交叉配血时，献血者血标本应从与血袋相连的留样辫子中获得，留样时要注意保持血标本试管与血袋标识的一致性。

4. 7血标本的离心及检测 具体执行各试验项目及仪器的标准操作规程。

4.8血标本的保存和销毁 4.8.1接收到的血标本不能及时检测时，应将血标本连同《临床输血申请单》一同放置于2-6℃ 冰箱待检血标本区内，标识明显。

4.8.2血标本检测完毕后，受血者和献血者血标本必须保存于2-6℃冰箱至少7天，以便发生输血不良反应时追查原因。

4. 8. 3血标本按要求保存期满，按医疗废物进行处理，具体执行《医疗废物管理规程》。

4.9 记录表格 血标本的采集(或留取)、运输、交接、检测、保存和销毁等过程产生的各种记录，严格按输血科及医院的各项记录表格内容认真填写做好记录。

二十四. 输血科人员技能培训考核制度 1、全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。

2、科室尽可能地为员工提供外出学习的机会。

3、科室每月举行一次业务学习，并参加医院举办的业务讲座全年不少于3次。

4、有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。

5、新来的工作人员必须经过上岗培训考核方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。

6、检验士应主动自学本专业的基础理论、基本知识. 7、检验师应能胜任实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学。

8、主管检验师应积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。

10、科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。

二十五. 实习生、进修生管理制度 1、由科主任指定人员具体协调负责。

2、严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。

3、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映。

4、爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；
大型高档设备未经许可，不得擅自使用。

5、认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习。

6、请假半天，须经该科室组长同意；
一天以上须先请假报告，经科主任同意后方可离开；
三天以上者请假报告须送科教科登记备案。

7、认真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。

二十六.仪器设备管理制度 1、输血科负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。

2、输血科须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。

3、输血科员工应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。

4、输血科负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。

5、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与设备科或工程师取得联系。

二十七、试剂采购及使用管理制度 目的：规定试剂购买原则、验收的程序和试剂的正确贮存。

范围：适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。

职责：本程序由器材科执行落实。

本程序的改动，可由任一使用本程序的工作人员提出，经论证其合理后，报经科主任批准签字后实施。

制度：
1. 试剂的购买和管理：
试剂购买原则：试剂的购买须本着“质优价廉”进行，所购试剂必须三证齐全(生产许可证、产品注册证、经营许可证)，为中标产品，并能与仪器相配套。

2. 试剂购买制度：
① 试剂厂家的确定：为中标的厂家，先由具体项目操作人员提出初步意见包括试剂质量稳定性等，(包括试剂厂家的信息广告、同行对有关试剂盒的使用评价和有关机构的综合评价)。

② 试剂的购买：具体项目操作人员提前4周以上提出所购试剂的品种和数量，报器械科与供货商联系供货；

③ 试剂厂商的变更：为保证试剂使用的稳定性，原则上一年内不变更试剂厂商，如在使用过程中发现质量问题，由室负责人向科主任提出申请，并讨论决定。

3. 试剂的验收贮存：供货商送来试剂后由器械科专门人员验收，在厂家的供货清单上签字，并负责试剂质量验收(内外包装)，核对试剂的数量和价格，货物交输血科入库，保存条件按说明书规定进行。

4．试剂的质检：按试剂质检程序进行。

5. 试剂的购买和管理：
购买：由输血科员工申请，按需提出所购耗材的品名、规格、数量，由科主任同意后送交院器械科购买。

验收：消耗品购进后按上述试剂验收程序进行验收。核对数量、规格，查验外包装是否破损，如发生破损或其它质量问题，给予退回。

贮存：消耗品按要求在洁净、干燥、阴凉场所存入各区指定位置。

发现试剂或耗材少于一定的数量时(不足4周使用时)，应尽快提出申请，以便及时购买；
使用过程中发现试剂有质量问题时向科主任提出，由科主任核实后采取措施。

二十八.输血科安全管理制度 1、输血科在科主任直接领导下，各级人员必须遵守医院各项规章制度，落实科室各项制度及职责。严格执行医疗质量管理制度和安全防范措施。

2、严格执行科室劳动纪律，白班、夜班必须按时到岗，并做 好交接班工作。当班时不能离开岗位。

3、输血科发生局部停电、停水、网络或个别仪器故障时，必须有应急的供电系统和备用的急诊设备以及电脑、打印机。

4、急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、复查后，报告临床科室，并有记录。

5、医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快协商提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程，无法处理者，及时向科主任汇报，以便得到最快的处理，在月安全医疗会议上汇总各项信息反馈内容、提出防范该类纠纷及缺陷的措施。

二十九. 输 血 科 清 洁 消 毒 制 度 1、目的：
保证实验室日常内务管理及清洁工作顺利进行。

2、范围：
实验台面实验室地面、离心机等。

3、负责人：
输血科全体工作人员。

4、制度：
4.1 实验台面和地面清洁 4.1.1 每次实验结束后由专人负责并记录，清洁工具不得混用。

4.1.2 实验台面选用2000mg/l有效氯溶液擦拭；
实验室地面用500mg/l有效氯溶液清洁。

4.1.3 清洁完成后，用紫外灯照射实验台面30～60分钟，并做好登记工作。

4.1.4 实验操作过程中出现

医院档案管理制度汇编篇二

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率20%，采取控制措施。

④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率10%。

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

1用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2清洁剂应保持清洁、干燥。

3擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。

⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。

③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。

④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：

1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。

2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。

3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。

4、药房应执行抗菌药物管理的`规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。

⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。

⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。