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病历委托书篇一
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
病历委托书篇二
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印）
受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书篇三
委托人（患者本人）： 性别 年龄
受托人：性别 年龄 联系电话：
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日
受托人签名：（手印）年 月 日
病历委托书篇四
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日
