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医院二甲现场评审领导讲话稿篇一
揭牌仪式上的讲话稿
（2011年11月3日）
各位领导、各位来宾、同志们：
在这阳光明媚、秋高气爽的大好日子里，我们在这里隆重举行xxxxxxxxxxxx暨二级甲等医院揭牌仪式，首先，我谨代表大沥镇委、镇政府，对盐步医院更名为xxxxxxxxxxxx暨晋升为二级甲等医院表示热烈的祝贺！对各位领导、社会各界人士、新闻界朋友长期以来关心和支持大沥公共卫生事业的发展表示衷心的感谢!
近年来，大沥镇历届政府和各级部门坚持以公共医疗卫生公益性质为核心，以建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为目标，以推动卫生发展方式转变为着力点，履行政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的职责，维护了公共医疗卫生的公益性质，建立起比较完善的医疗卫生服务体系，显著提高了医疗卫生服务的质量、效率和群众满意度，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标，缓解了“看病难、看病贵”问题，为提高城乡居民健康水平，充分发挥卫生事业在发展经济、拉动内需、扩大就业、改善民生方面的作用，促进了我镇卫生事业与经济社会协调发展。
这次我镇3家公立医院分别成为区级医院和二甲医院，不仅是保障广大人民群众健康的需求，也是我镇经济发展的需要，它将对我镇医疗技术、服务水平、管理水平的提高，乃至医疗卫生事业的发展起到积极的促进作用。区级医院和二级甲等医院这个称号来之不易，这是上级卫生部门大力支持的结果！也是全镇医务工作者辛勤努力的结果!区级医院和二级甲等医院的成功创建，标志着盐步医院站在了一个新的起点上，希望盐步医院要以此次挂牌为契机，在今后的工作中不骄不躁，坚持“以病人为中心”的服务理念，继续以二级甲等医院及区级单位标准为目标，以科学发展观为指导，以推行医改为契机，以服务人民群众为宗旨，内抓管理，外树形象，不断提高医疗质量，不断完善医疗设备，不断改善环境设施，不断提升社会影响力，努力为患者提供方便、安全、优质、廉价的医疗保健服务，再接再励，取得更加优异的成绩，让群众享受优质高效的医疗服务。
我们坚信：在市、区卫生主管部门的坚强领导下，在社会各界的关心支持下，大沥镇的公共卫生事业一定会迎来新的发展机遇，盐步医院也必将建立一个适应市场经济发展的、遵循卫生事业发展内在规律的、富有生机和活力的运行新机制，医院的技术水平、服务水平和管理水平得到快速提升，打造成为让社会和人民群众信赖和满意的、综合实力雄厚的品牌二甲医院，服务于社会，切实保障人民健康。最后，祝各位领导和同志们工作顺利，身体健康，合家欢乐，万事如意！
医院二甲现场评审领导讲话稿篇二
医院评审须知(包含但不限于）
医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：pdca 循环、质量持续改进（cqi）、根本原因分析（rca）、潜在失效模式和后果分析（fmea）脆弱性分析（hva），品管圈（qcc）、5s 等。
现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义： adr 药品不良反应、cis 临床信息系统、ddd 限定日剂量、drgs 疾病诊断相关分组、his 医院信息系统、hmis 管理信息系统、hqms 医院医疗质量监 测系统、icd-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、qap 质量保证体系、sop 标准操作规程。
现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：
1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；
2、“系统追踪”体现系统管理的思想。
现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。
科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职
称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。
临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。
评审遵循的原理：pdca 循环原理：p（plan）—计划；d（do）—执行；c（check）—监管、检查；a（action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 pdca 循环。评审条款的等级、性质、含义： 评审等级
ａ
ｂ
ｃ
ｄ
等级性质
优秀
良好
合格
不合格
等级含义
有持续改 进，成效良 好
有监管有 结果
有制度且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
pdca 循环含义 ｐｄｃａ
ｐｄｃ
ｐｄ
仅ｐ或全无
现场评价达标标准 项目类别
一至六章基本标准条款
33项核心条款
c级
b级
a级
c级
b级
a级
二级甲等
≥90% ≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
33项核心条款（必须 100%达到 c 级，单项否决条款）：
1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2 编制各类应急预案。
1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。
4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。
4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。
4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类编码。
5.3.3.1 优质护理服务落实到位。
6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1 消防安全管理。
6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【a】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【a】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【a】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。
有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。
执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。传染病处置流程知晓率≥95%。
12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 二级综合医院指标参考值
对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）
95%。ｃｔ检查阳性率≥60% 大型ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天
院内急会诊到位时间≤10 分钟
特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。继续医学教育学分完成率90%以上
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。
术前准备制度落实，执行率≥95%。
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。洗手正确率≥85，90，95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。
ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。肿瘤手术切除组织送检率100% b。手术离体组织送检率100% 【a】。传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。不合理处方≤1%。
住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。
i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% b,30% 【a】
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【b】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【a】
临检常规项目≤30分钟出报告。
明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。
医院二甲现场评审领导讲话稿篇三
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规（医院下发）
2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）
3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？
5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本
9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理 1．科室
一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）
5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、自治区抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本（1）xxx科抗菌药物合理使用管理小组
（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）xxx科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药
物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知
1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核
3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规
定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径
2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！
