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湖南农业大学接收2012年普通高校推免生申请表
填表日期：
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姓名
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出生日期
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年 月 日
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性别
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照
片
近期一寸免冠正面照片
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民族
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身份证号
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政治面貌
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所在学校、院系及入学时间
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本科专业名称
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毕业时间
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本人联系电话
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院系： 宿舍：
移动电话：
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E-mail地址
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通讯地址
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邮政编码
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申请人所学专业的同年级总人数
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申请人三学年总评成绩
在本专业年级排名
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简历（自高中起，含职务、社会工作）：
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学术活动、论文发表和科研成果情况：
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奖惩情况：
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申请学院（部、所）
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申 请 专 业
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申请人所在高校院系推荐意见（含政审）：
院系负责人签字： 院系公章
年 月 日
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申请人所在高校教务部门意见：
申请人为我校普教本科2012届毕业生，该生所学专业总人数为 人，该生学习成绩总评名次在本专业排名为第 名，位居前 %以内。
教务处负责人签字： 教务处公章
年 月 日
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本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人愿对此承担一切责任。
申请人签字： 年 月 日
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接收单位意见：
研究生处负责人签字： 研究生处公章
年 月 日
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